هنا

[رمـْـْْـْــــــــآڊ]

الخيطيات (داء -)

الخيطيات filaria هي مجموعة من الديدان الممسودة (مدورة) nematode يتطفل بعضها على الإنسان فيسبب له مرضاً. تتوضع الكهلة منها تبعاً لنوعها في اللمف أو الجلد، كما تطلق بعد تزاوجها، في جسمه، خييطيات أو يرقاتmicrofilaires تشاهد في جلده أو دمه.
يكثر انتشار هذه الطفيليات في المناطق المدارية وتحت المدارية، ولا تحدث الإصابة بها مباشرة بل تكون دوماً بوساطة ثوي ناقل.
أنواع داء الخيطيات
1- داء الخيطيات اللمفي: ويشمل الأمراض التي تنجم عن الإصابة بالفخرية البنكروفتية Wuchereria bancrofti، والبروجية الملاوية Brugia malayi، والبروجية التيمورية Brugia timori.

إصابة ضخمة بداء الفيل في الساق والصفن

أ ـ داء الخيطيات بالفخرية البنكروفتية أو داء الفخريات Wuchereriasis: تتوطن هذه في معظم أقاليم العالم الدافئة والرطبة وتشيع في المناطق ذات الإصحاح السيئ الذي يساعد على توالد البعوض. وتشمل الإصابة بها بؤراً في أمريكا اللاتينية وإفريقيا وآسيا وجزر المحيط الهادئ. والبعوض الناقل لها هي أنواع من الباعضة Culex والإنفيل Anophele والزواعج Aedes. تنتقل اليرقات إلى الإنسان بعد لدغة البعوضة المصابة فتدخل الأوعية اللمفية الناحيّة ويكتمل نموها فيها. وتعيش الكهول في الأوعية الدموية والعقد اللمفية. تلد الإناث يرقات (خييطيات) لا تظهر في الدم إلا بعد زمن حضانة يمتد من 6 إلى 12 شهراً فتحدث شكلين من المرض. تشاهد في أحدهما اليرقات في الدم المحيطي في أثناء الليل، في حين تشاهد اليرقات في الشكل الآخر باستمرار فيه.
تشمل المظاهر السريرية، في الأقاليم التي يتوطن فيها الخمج، أناساً دون أعراض، وآخرين بأعراض تضم حمى حادة وراجعة مع التهاب العقد والأوعية اللمفية، وأناساً بعلامات مزمنة تشمل قيلة مائية (أدرة)، وبيلة كيلوسية، وتؤدي الوذمة المزمنة الضخمة إلى داء الفيل في الأطراف وأعضاء التناسل والثدي. كما تتظاهر بعض الإصابات بربو انتيابي ليلي ومرض رئوي خلالي مزمن.
ب ـ داء الخيطيات الملاوية: وتسببه البرجية الملاوية، وأكثر ما تصيب الجماعات التي تعيش في مناطق زراعة الأرز في جنوبي الهند وسريلانكا، وسواحل الصين الشمالية والمتوسطة، وكورية الجنوبية.
تشبه أعراضها أعراض الخيطيات البنكروفتية وقد تسبب تفاعلاً التهابياً أرجياً في زمن لا يزيد على الشهر من بدء الإصابة، لكن اليرقات (الخييطيات) لا تظهر إلا بعد 2 إلى 3 أشهر.
ج ـ داء الخيطيات التيمورية: وتسببه البروجية التيمورية، ويشاهد في الجزر الشرقية لإندونيسية ولا تختلف أعراضها عن أعراض البروجية الملاوية.
يتم الشك بإصابة الخيطيات اللمفاوية استناداً إلى العوامل الوبائية، والأعراض السريرية، وأمام مريض يظهر ارتفاعاً كبيراً في الحمضات تزداد كثرة في كل هجمة لمفاوية، وإلى إيجابية التفاعلات المصلية كالومضان المناعي immunofluorescenceوالرحلان الكهربائي electrophorese، لكنه لا يؤكد إلا برؤية الخييطيات في محضر مهيأ من الدم المحيطي (وخزة إصبع)، أو في الدم المنحل في حجيرة التعداد.
تختفي الخييطيات بسرعة من الدم بإعطاء ثنائي الإيتل كاربامازين diethylcarbamazine والإيفرمكتين ivermectin ولكنهما قد لا يؤثران في الطفيليات التامة النمو لذا يجب إعادة العلاج سنوياً.
2- داء اللويات loase: وعاملها الخامج اللوا اللوية Loa loa تشاهد الإصابات بها بكثرة في وسط إفريقيا المدارية وغربها، وفي جنوب حوض نهر الكونغو. تنتقل إلى الإنسان بلدغ ذبابة الخيل أو ذبابة الغزال من جنس ذهبية العيون chrysops، التي ابتلعت الدم المحتوي على اليرقات. ولا تظهر أعراض الخمج عادة إلا بعد عدة سنوات، ولكن قد تحدث مبكرة بعد أربعة أشهر. تتصف الإصابة بها بهجرة الدودة البالغة من خلال نسج تحت الجلد وربما النسج الأعمق، فتسبب ورماً بحجم عدة سنتمترات في أي جزء من الجسم البشري (تورمات كالابار). وقد يسبق الورم ألم موضعي، ولاسيما في اليدين والكاحلين، تصاحبه حكة. وربما أحدثت الإصابة تفاعلات أرجية وشروية وحمى. ويمكن لهذه الخيطية أن تجتاز العين وتظهر تحت الملتحمة، كما أنها قد تسبب مضاعفات عصبية ونفسية وكلوية ومفصلية وشغافية.
ومما يوحي بالإصابة بها الوذمات والعلامات العينية وزيادة الحمضات الثابتة، وإيجابية الفحوص المناعية كالومضان المناعي. ويؤكد التشخيص بكشف اليرقات في الدم المحيطي في أثناء النهار في ساعات الظهيرة، والتي ربما ظهرت بعد 5 إلى 6 أشهر من حدوث الخمج. قد تبقى هذه الخيطيات في جسم الإنسان أحياناً سنوات طويلة تصل إلى 17 عاماً.
تكون المعالجة بثنائي إيتيل كاربامازين الذي يقضي على الخييطيات وقد يقتل الديدان البالغة فيحدث الشفاء، كما أن الإيفرمكتين يخفض حمل الدم من اليرقات (الخييطيات). وإعطاء البندازول albendazole يخفض حمل اليرقات ببطء وقد يقتل هو أيضاً الديدان البالغة. ويوصى بإزالة الدودة البالغة المهاجرة لتحت ملتحمة العين جراحياً إن أمكن.
3- داء كلابية الذنب onchocercose: أو العمى النهري: وتشاهد الإصابات بها في اليمن وفي إفريقية في منطقة تمتد من السنغال إلى إثيوبية وأنغولا وملاوي، وفي بعض مناطق غربي إفريقيا؛ كما تشاهد في أمريكا الجنوبية في المكسيك وفنزويلا وغواتيمالا وكولومبيا والإكوادور وبعض مناطق البرازيل.
ينتقل الخمج إلى الإنسان بلدغة أنثى الذباب الأسود من جنس الذلفاء simulie حينما تكون مصابة، فتسبب له مرضاً مزمناً غير مميت يترافق بعقيدات ليفية في نسج تحت الجلد، ولاسيما في الرأس، والمنكبين والحزام والأطراف السفلية. يشاهد الطفيلي البالغ في العقيدات وبجانب سمحاق العظم وقرب المفاصل. تلد الأنثى يرقات تهاجر خلال الجلد محدثة طفحاً وحكة شديدة، وتغيراً في انصباغ الجلد وضموراً فيه ووذمة. وقد يؤدي فقدان مرونة الجلد إلى الأربية المتدلية. وكثيراً ما تصل اليرقات إلى العين فتسبب اضطرابات إبصارية وعمى. ويقدر عدد المصابين بأعينهم في عام 2000 بنحو 25 مليون إنسان منهم 5 ملايين فقدوا بصرهم.
ومما يدفع للشك بالإصابة بهذه الخيطية الحكة والعقد وكثرة الحمضات والتفاعلات المناعية؛ ولا يتم تأكيد التشخيص إلا بأخذ خزعة جلدية سطحية، وإظهار اليرقات (الخييطيات) في محضرات بالفحص المجهري، أو باستئصال العقيدات والعثور فيها على الديدان البالغة. ويؤكد تشخيص إصابات الحالات العينية برؤية اليرقات بالمصباح الشقّي slit-lamps في القرنية أو في البيت الأمامي، أو في الجسم الزجاجي.
يعطى الإيفرمكتين ivermectin وحده أو مع السورامين للمعالجة، وهو نوعي لهذا الطفيلي فيؤثر في اليرقات وفي الديدان الكهلة في الجلد والعين خلال مدة تمتد من 6 إلى 12 شهراً. كما أن سيترات ثنائي إيتيل كاربامازين فعال ضد اليرقات.

إصابة في منطقة مفصل الركبة

بداء التنينات وترى الدودة الكهلة

4- داء التنينات Dracunculose: وتسببه التنينة المدينية. تشاهد أخماج هذا الطفيلي في اليمن وشبه الجزيرة العربية والعراق، كما تشاهد في إيران وتركستان وباكستان والهند ولاسيما في الأقاليم الجافة. وهناك إصابات بها في إفريقيا الاستوائية والغربية والمتوسطة وحوض النيل. ويختلف الانتشار المحلي للخمج اختلافاً كبيراً، ففي بعض الأماكن يكون معظم السكان مصابين في حين لا تشاهد في مناطق ثانية إلا عند قلة نادرة.
يصاب الإنسان بها بابتلاع نوع من البلعط cyclops المخموج بها، عندما يشرب ماءً من آبار مفتوحة أو برك ملوثة. تتحرر اليرقات في المعدةأو العفج، ثم تهاجر خلال الأحشاء لتصير ديداناً بالغة، تهاجر أنثاها بعد التزاوج إلى نسيج تحت الجلد وغالباً في الساقين. يظهر عادة على أحد الطرفين السفليين، ولاسيما في منطقة القدم حويصل صغير عندما تكون الأنثى مستعدة لإخراج يرقاتها. وقد يسبق تكون الحويصل ألم حارق وحكة في الجلد، في منطقة الآفة، مع حمى وغثيان وقياء وإسهال وضيق نفس وشرى وكثرة الحمضات. تطرح الدودة اليرقات، بعد أن ينفجر الحويصل، كلما جرى غمر الجزء المخموج بالماء. إن إنذار الإصابة حسن ما لم توجد ديدان عدة، أو ما لم يحدث خمج جرثومي يسبب عقابيل.
يتم التشخيص باكتشاف شريط صلب تحت الجلد يمثل الدودة البالغة أو برؤية اليرقات تحت المجهر التي يمكن استخراجها بوضع ماء على نهاية الخيطية، أو بإحداث منطقة باردة حول الجرح بكلورور الإيتيل.
إن استخراج الدودة بلفها حول قضيب في زمن يمتد عدة أسابيع هي طريقة مجدية. وقد استعمل الليبندازول والمترونيدازول والمبتدازول لتخفيف الالتهاب وسرعة طرد الدودة.
عدنان تكريتي

[رمـْـْْـْــــــــآڊ]

الدرقية (الغدة -)
لمحة تشريحية ونسيجية

مكان توضع الغدة الدرقية

تشريحياً: تتكون الغدة الدرقية من فصين بينهما برزخ. وتتوضع الدرقية أسفل الغضروف الدرقي للحنجرة، وعلى جانبي الجزء العلوي من الرغامى، وهي غنية بالتروية الدموية التي تتم عن طريق الشرايين الدرقية العلوية والسفلية. ومن المهم في أثناء العمل الجراحي الانتباه إلى توضع الدريقات التي تكون على السطح الخلفي للدرقية خشية استئصالها خطأً، وإلى العصب الحنجري الراجع الذي يسير على الحواف الخلفية للغدة خوفاً من إصابته بأذى.
نسيجياً: هناك نوعان من الخلايا الوظيفية للغدة الدرقية:
ـ الخلايا الجريبية follicular cells: وتقوم بتصنيع الهرمونات الدرقية المختلفة وإفرازها.
ـ الخلايا نظيرة الجريبية parafollicular cells: وهي المسؤولة عن إنتاج هرمون الكلسيتونين calcitonin وإفرازه.
تظهر المقاطع النسيجية مجموعة من الجريبات follicles المغلقة، التي يمتد قطرها من 150 إلى 300 ميكرون، ممتلئة بسائل غرواني colloid، وهو بروتين سكري يُدعى الغلوبولين الدرقي thyroglobulin، يحمل الهرمونات الدرقية ويخزنها. ويوجد بين الجريبات جزر من الخلايا نظيرة الدرقية التي تفرز هرمون الكلسيتونين.
فيزيولوجية الغدة الدرقية
للغدة الدرقية وظيفتان: أولاهما تصنيع الهرمونات الدرقية، وثانيتهما تنظيم إفراز هذه الهرمونات بحسب المتطلبات الفيزيولوجية للجسم.
ـ تصنيع الهرمونات الدرقية: يحتاج تصنيع هرمون الدرق إلى عنصر اليود، وإلى حامض أميني يدعى التيروزينtyrosine، كما يحتاج إلى بعض الإنزيمات الموجودة في الخلايا الجريبية. يمتص من عنصر اليود يومياً في الأمعاء ما يعادل 500مكغ (ميكروغرام) مما يوجد في المواد الغذائية، ويتخلص الجسم من الكمية نفسها تقريباً (488مكغ في البول ونحو 12مكغ في البراز)، أي إنه في الأحوال الطبيعية تتساوي كمية ما يمتص مع كمية ما يفرز من اليود. معظم اليود 90% الموجود في الجسم تقبطه (تثبته) الدرقية، وتفرز 60مكغ من مركبات اليود إلى الدم على شكل الهرمونات الدرقية، لتوزع على جميع أنحاء الجسم، وبعد أداء وظيفتها واستقلابها، تعاد النواتج مرة أخرى إلى الغدة الدرقية، مكونة دورة مغلقة.
يستقلب اليود داخل خلايا الجريبات في عمليات كيميائية معقدة، يتم في أثنائها يَوْدَنة iodination التيروزين، ثم يتم اتحاد جزيئين من ثنائي يود التيروزين di-iodo tyrosine لتكوين الهرمونات الدرقية والتي يمثل الثيروكسين T4 والثلاثي أيودو ثيرونين T3. بعد تكوين هذه الهرمونات تفرز داخل الجريبات لتتحد مع البروتين الغرواني وتخزن لوقت حاجة الجسم إليها. هذا المخزون كافٍ لتزويد البدن بتلك الهرمونات لمدة شهرين إلى ثلاثة شهور.
ـ تنظيم إفراز هرمون الدرقية: تفرز الغدة الدرقية يومياً نحو 60مكغ من الهرمونات الدرقية، معظمـها على صـورة (%90) T4، وجـزء صغير على شكل (%10)T3 . يتحول معظم T4 عند الأنسجة إلى النوع الفعال T3. تُنَظّم إفرازات هرمونات الدرق حسب حاجة الجسم اعتماداً على آلية التلقيم الراجع feed-back mechanism، وذلك بين مستوى هذه الهرمونات في الدم، والنخامى الأمامية من جهة، والوطاء hypothalamus من جهة أخرى.
إذا انخفض مستوى هرمونات الدرقية في الدم عن حد معين، نبَّه النخامى التي تفرز الهرمون المنبه للدرقية TSH، والذي يساعد على تحرير T4 وT3 من داخل الجريبات الدرقية إلى الدم، وبالتالي يعيد المستوى بسرعة إلى الحدود السوية، والعكس صحيح، أي إذا ارتفع مستوى الهرمونات الدرقية بالدم أدّى ذلك إلى تثبيط إفراز TSH، مما يقلل تحرير هذه الهرمونات إلى الدموبالتالي عودة مستواها إلى الحدود السوية مرة أخرى.
أما هرمون الوطاء الذي يطلق عليه (الهرمون المطلق للموجهة الدرقية TRH)، فيتأثر هو الآخر بمستوى هرمونات الدرق T3وT4 في الدم، بجانب تأثره بعوامل أخرى تؤدي إلى تحريره مثل الكرب stress، وبعض الأدوية، والحالة النفسية، مما يغيّر مستوى هرمونات الدرقية حسب احتياجات الجسم، ولكن دون أن تتعدّى المستوى السوي المحدد لها.
وظائف الهرمونات الدرقية
لهرمونات الدرقية عدة وظائف منها:
ـ مساعدتها على زيادة استهلاك الأكسجين الذي تتطلبه أنسجة الجسم لإتمام استقلاب المواد الغذائية. تؤدي الهرمونات الدرقية إلى زيادة الوارد من الأكسجين عن طريق زيادة النتاج القلبي cardiac output، وزيادة التهوية الرئوية ventilation.
ـ لهذه الهرمونات دور هام في عملية النمو الجسمي somatic growth والعقلي والجنسي.
ـ تُمَكِّن البدن من الحصول على الطاقة عن طريق تحرير الغلوكوز من الغليكوجين glycogenolysis، واستحداث السكرgluconeogenesis، وتحلل الشحوم lipolysis.
ـ تعضد هذه الهرمونات مفعول الجهاز العصبي الودي sympathetic.
الأمراض الدرقية
تقسم الأمراض الدرقية إلى نوعين: أمراض وظيفية تختل فيها الوظيفة الدرقية، إما بفرط النشاط، أو القصور، وأمراض غير وظيفية لا تتغير فيها الوظيفة الدرقية، وأهمها زيادة حجم الغدة والتي يطلق عليها الدراق، وكذلك الإصابة بالأورامالمختلفة، وبعض الالتهابات التي تصيب النسيج الدرقي.
1ـ الأمراض الوظيفية:
أ ـ فرط الدرقية hyperthyroidism: يطلق على مجموعة الأمراض التي تتميز بزيادة الهرمونات الدرقية في الدم بحالات الانسمام الدرقي thyrotoxicosis، وتُعَرّف أنها مجموعة العلامات والأعراض السريرية المرافقة والمتسببة عن ارتفاع مستوى الهرمونات الدرقية في المصورة (البلازما).
أما أسباب الانسمام الدرقي فتقسم إلى مجموعتين:
ـ أسباب تؤدي إلى زيادة تصنيع الهرمونات الدرقية وإنتاجها مثل: داء غريفز Graves‘ disease، والدراق السمي عديد العقيدات multinodular toxic goitre، والغدوم الدرقي السمي toxic adenoma، وفرط إفراز TSH (وهو نادر الحدوث).
ـ زيادة مستوى الهرمونات في البلازما، دون زيادة في التصنيع والإنتاج، مثل: زيادة تعاطي الهرمونات الدرقية لأسباب متعددة thyrotoxicosis factitia، والتهاب الدرقية تحت الحاد subacute thyroiditis، والتهاب الدرقية الصامت silent thyroiditis.
تتعلق أهمية هذا التقسيم باختلاف طرق تدبير كل نوع منها، وكذلك بوسائل الاستقصاءات التي تؤدي إلى تشخيصها. وفيما يأتي لمحة عن المظاهر السريرية للانسمام الدرقي عامة.
المظاهر السريرية للإنسمام الدرقي: يؤثر فرط تصنيع الهرمونات الدرقية وإنتاجها على جميع أعضاء الجسم، وذلك بتنشيطها وزيادة فعالياتها، مما يسبب ظهور أعراض وعلامات خاصة بكل عضو من أعضاء الجسم. قد توجد هذه المظاهر مجتمعة في الحالات الشديدة من الانسمام الدرقي، أو تظهر في عضو واحد أو أكثر في الحالات المعتدلة وهي:

فرط نشاط الدرق

ـ مظاهر عصبية: اعتلال عضلي وخاصة في العضلات الدانية proximal myopathy، وضعف عضلي عام، وقد تترافق هذه مع هياج ورعاش tremors وذهانpsychosis وأرق.
ـ مظاهر قلبية: خفقان وتسرع قلبي، ورجفان أذيني، ونبض قافز، وقد تحدث آلام مشابهة للذبحة القلبية، وزلة تنفسية، وقد تنتهي الحالة بقصور القلب.
ـ مظاهر معدية معوية: قد يحدث إسهال أو زيادة في عدد مرات التغوط، ولا تستجيب الحالة لمضادات الإسهال العادية، أو تحدث إقياءات متكررة، وتزداد الشهية نحو الطعام دون زيادة في الوزن.
ـ مظاهر تناسلية: قلة الطمث أو انقطاعه عند المرأة، وقد يحدث عقم سواء عند الرجل أو المرأة، وتقل الشهوة الجنسية خاصة عند الرجل.
ـ مظاهر عينية: يحدث معظمها في داء غريفز ومنها: اتساع الفرجة العينية وتلكؤ الجفن lid lag واحتقان الملتحمة ودُماع وجحوظ مفرد أو ثنائي الجانب.
ـ مظاهر جلدية: حُمامى راحية وعنكبوت وعائي spider naevi وهشاشة الأظفار وقد تحدث حكة جلدية وتعرق وعدم تحمل الحرارة.
ـ مظاهر عامة: إنهاك وتعب مع خمول ونقص وزن على الرغم من وجود شهية جيدة.
نادراً ما تظهر هذه الأعراض والعلامات في شخص واحد، ولكن في أغلب الحالات المشاهدة تظهر في عضو واحد أو عضوين مع الأعراض العامة.
استقصاءات فرط الدرقية: الاستقصاءات المخبرية والتصويرية كثيرة ومتنوعة، إلا أن معظم الحالات يمكن وضع تشخيص لها بقياس هرمونات الدرق
(T4, T3, TSH)، فيكون T4 وT3 مرتفعين (وأحياناً T3 فقط)، ويكون TSH منخفضاً، وقد يكون هو المشعر الأول في بداية حدوث فرط الدرقية. يفيد اختبار قبط اليود المشع في كشف العقيدات السمية، وكذلك العقدة الوحيدة السمية single toxic nodule. كما يفيد الكشف عن الأضداد الذاتية للغدة الدرقية في تعرف أسباب المناعة الذاتية auto-immune causes.
تدبير فرط نشاط الدرقية:
ـ التدبير الدوائي: إعطاء الأدوية المضادة للدرق مثل الثيوناميدات الذي يثبط صنع الهرمونات الدرقية، إضافة إلى حاصرات بيتا لتخفيف الأعراض كالخفقان، والرعاش، والقلق، ولكن لهذه الأدوية بعض الآثار الجانبية التي يجب تنبيه المريض إليها.
ـ التدبير باليود المشع: وهي المعالجة المختارة في داء غريفز إذا أُحسن اختيار المرضى، ولكن لا تستعمل هذه الطريقة عند الحوامل، كما يفضل تجنبها عند النساء في سن الإخصاب. يستغرق الوصول للسواء الدرقي عدة شهور بعد الجرعة.
ـ استئصال الدرقية غير الكامل subtotal thyroidectomy: تتم السيطرة على فرط الدرقية مدة طويلة عند معظم المرضى إذا أُجريت لهم هذه الجراحة، ولكن يجب تدبير المريض جيداً قبل العمل الجراحي. كما يجب تحاشي بعض المضاعفات في أثناء الجراحة، مثل قطع العصب الحنجري الراجع، أو استئصال الدريقات. ومن المعروف أن نحو 30 إلى 50% من المرضى يحتاجون عند متابعتهم إلى العلاج المعاوض بالثيروكسين بسبب حدوث قصور الدرقية.
ب ـ قصور الدرقية hypothyroidism: يُعرَّف قصور الدرقية أنه مجموعة من الأعراض والعلامات السريرية المرافقة لنقص تصنيع وإنتاج الهرمونات الدرقية بكمية كافية لاحتياجات الجسم، وغالباً ما يطلق على قصور الدرقية عند كبار السنالوذمة المخاطية، وعند الأطفال الفدامة cretinism. هناك أسباب مختلفة لحدوث قصور الدرقية، أهمها:
ـ قصور الدرقية التالي لتطبيق بعض العلاجات على الغدة (جراحية أو دوائية أو شعاعية).
ـ قصور الدرقية الغامض idiopathic.
ـ نقص اليود في القوت في بعض الأماكن المستوطنة (دراق مع قصور).
ـ قصور الدرقية بالمناعة الذاتية (مثل داء هاشيموتو) auto-immune hypothyroidism.
ـ بعض الأسباب الوراثية النادرة (غياب الغدة agenesis، أو غياب بعض الإنزيمات المصنعة للهرمونات، وأحياناً عدم استجابة الأنسجة الدرقية لهرمون TSH).
ـ قصور الدرقية الثانوي (مثلاً قصور النخامى أو ما يطلق عليها متلازمة شيهان).
المظاهر السريرية لمرضى قصور الدرقية: تتأثر جميع أجهزة الجسم بنقص هرمونات الدرقية، وقد تتظاهر معظم الأعراض والعلامات في الحالات الشديدة والمزمنة، ولكن قد يظهر بعضها فقط في الحالات المعتدلة.

قصور درق واضح سريرياً

ـ مظاهر عصبية: بطء في التفكير وفي التكلم، ومظاهر اكتئاب وذهان ونعاس، تصاب 20% من الحالات بالصمم، و50% بالتهاب الأعصاب المحيطية، كما يشاهد تيبس وآلام عضلية، وبطء في المنعكسات.
ـ مظاهر قلبية: وتتصف ببطء في النظم القلبي bradycardia. تشاهد ضخامة قلبية في 50% من الحالات، وقد يحدث قصور قلب، أو انصباب تامور، أو ذبحة صدرية.
ـ مظاهر معدية معوية أحياناً كالإمساك، والحبن والعِلَّوْص ileus.
ـ مظاهر تناسلية: كالعنانة والعقم والاضطرابات الطمثية، ويزداد إفراز البرولاكتين مما يؤدي أحياناً إلى ثر الحليب.
ـ مظاهر جلدية: ويكون الجلد شاحباً وجافاً، ومتوسفاً، والشعر جافاً يتساقط خاصة عند الحواجب وفي فروة الرأس.
ـ مظاهر دموية: فقر دم (أحيانا بعوز الحديد، وأخرى بفقر دم خبيث)، كما يرتفع الكولستيرول في الدم.
ـ مظاهر عامة: التعب والوسن، وزيادة الإحساس بالبرودة. ونقص الشهية، وعلى الرغم من ذلك يزداد الوزن لتوضع المواد المخاطية تحت الجلد.
استقصاءات قصور الدرقية: من السهل تشخيص قصور الدرقية مخبرياً، إذا وجدت بعض المظاهر السريرية أو تم الشك بوجود المرض. عندها يُطلب قياس الهرمونات الدرقية (TSH, T3, T4)، ونادراً ما يحتاج الأمر إلى أكثر من ذلك. إن أهم مشعر لتشخيص القصور الأولي هو ارتفاع TSH.
معالجة قصور الدرقية: يتم التدبير بوساطة المعالجة البديلة بالثيروكسين، وإذا حدثت أعراض قصور قلب، تعطى جرعات صغيرة تزاد تدريجياً.
2ـ أمراض الدرقية غير الوظيفية: هناك أمراض كثيرة تصيب الدرقية ولا تترافق عادة مع اختلال في الوظيفة، أحدها شائع وهو الدراق goiter، وكلمة الدراق تعني ضخامة الغدة الدرقية، وقد تترافق أحياناً مع فرط النشاط، وأحياناً مع القصور، والثاني الخباثات التي تصيب الدرقية، وهي نادرة الحدوث. وأهم أنواعها: النوع الحليمي papillary، والنوع الجريبيfollicular، والنوع الكشمي anaplastic، والنوع اللبي medullary .
الاستقصاءات في أورام الدرقية: لا تتأثر الوظيفة الدرقية بوجود السرطانات الدرقية، وبالتالي فإن قياس الهرمونات الدرقية غالباً ما تكون في الحدود السوية، والتفريس بالنظائر المشعة isotopic scanning يظهر عقدة باردة أكثر توجيهاً لاحتمال الخباثة، أما الرشف بالإبرة الرفيعة (FNA) fine needle aspiration فهو يمثل أهم الاستقصاءات، كما أن قياس الكلسيتونين يكون عالياً في السرطان اللبي غالباً.
محمد علي هاشم

[رمـْـْْـْــــــــآڊ]

الدريقات

الدريقات parathyroids هي أربع غدد صغيرة الحجم، شكل كل منها بيضوي بحجم حبة العدس يمتد قطرها من 0.5 إلى 1سم، ذات لون أصفر يضرب إلى البني. توجد على السطح الخلفي للغدة الدرقية. تتوضع كل من الغدتين العلويتين قرب القطب العلوي لكل من فصي الغدة الدرقية، وموضعهما ثابت، أما الغدتان السفليتان فموضعهما غير ثابت. ولتوضع هذه الغدد التشريحي شأن كبير في جراحة الغدة الدرقية. يُغَلف كل غدة من الدريقات محفظة، وتأخذ ترويتها من فرع شرياني دقيق.
يتكون نسيج الدُرَيْقة من سَدَى stroma يتخلله شبكة غنية من الشعيرات الدموية، يوجد بينها جزيرات من الخلايا، عرف منها نوعان، النوع الأول هو الخلايا الأساسية أو الرئيسية chief or principle، التي تفرز هرمون الدريقات المُسمى الباراثرمونparathormone وخلايا النوع الثاني تسمى الخلايا الحمضة oxyphil، ووظيفتها غير معروفة بدقة.
الوظائف الفيزيولوجية
يمكن إجمال الوظائف الفيزيولوجية للدريقات في شأنها في استقلاب الكلسيوم والفسفور في الجسم، وذلك عن طريق إفرازها هرمون الباراثرمون، ويشاركها في هذا الاستقلاب هرمون آخر يفرز من الدرقية يسمى الكلسيتونين calcitonin.
ولابد من ذكر أهمية الكلسيوم والفسفور في الجسم، حتى تتضح أهمية هذه الغدد للحفاظ على الوظيفة الحيوية للإنسان:
ـ وظائف الكلسيوم في الجسم: أهمها تشكيل البنية الهيكلية (العظام) وبناؤها وحفظها، كما له شأن هام في نقل السيالة العصبية (ويؤدي نقصه إلى زيادة الاستثارة العصبية، والعكس)، يضاف إلى ذلك دوره في وظيفة العضلة القلبية، وإنقاصه من نفوذية الشعيرات الدموية، كما أنه يُفَعِّل كثيراً من الإنظيمات.
ـ وظائف الفسفور في الجسم: يشكل الصاعدة anion الرئيسية في الهيكل العظمي (فسفات الكلسيوم)، وهو المكون الرئيس لكثير من مركبات الأنسجة (الشحميات الفسفورية، البروتينات الفسفورية، الخ...) وللروابط الفسفورية عالية الطاقة مثلATP وADP وغيرها، كما أنه يسهم في تكوين مجموعات الدوارئ buffers في الدم.
إن تركيز مستوى الكلسيوم في السائل خارج الخلايا (البلازما والسائل الخلالي) مهم جداً في المحافظة على الفعالية العصبية العضلية، ولذلك يحافظ الجسم على مستواه ثابتاً ضمن مجال ضيق جداً (8.5 إلى 10.5مغ/100مل) في الإنسان السوي. ويؤدي انخفاض مستوى شاردة الكلسيوم إلى زيادة الاستثارة العصبية العضلية (تكزز واختلاجات)، أما ارتفاع مستواه فقد يؤدي إلى تباطؤ في التوصيل العصبي العضلي، وقد يبلغ عند المستويات العالية حد الشلل، كما أن له تأثيرات كبيرة في أداء العضلة القلبية، وكذلك في الجهاز العصبي المركزي.
تتم آلية عمل هرمون الدريقات في ثلاثة مستويات: أولها العظام وفيها ينشط الهرمون عمل ناقضات العظام osteoclasts، فيؤدي إلى تحرر الكلسيوم في الدم وبالتالي ارتفاع مستواه فيه. ولذا فإن فرط نشاط الدريقات يسبب انحلالات عظمية تظهر في الصور الشعاعية في أماكن مختلفة. ويعمل هرمون الكالسيتونين نقيض ذلك، فهو ينشط بانيات العظم osteoblasts مما يؤدي إلى تثبيت الكلسيوم في العظام. وثانيها الكلية إذ يزيد هرمون الدريقات من عودة امتصاص الكلسيوم، وإنقاص عودة امتصاص الفسفور. ولذا يرفع فرط نشاط الدريقات من طرح الفسفات في البول وينقص من طرح الكلسيوم. وقد ينجم عن ذلك تكون الحصيات في الكلية أو حدوث حالة يطلق عليها الكلاس الكلوي nephrocalcinosis. وثالثها المعي فلهرمون الدريقات شأن هام في امتصاص الكلسيوم من الأمعاء، ففي الأشخاص الأسوياء يمتص نحو 30% من الكلسيوم الموجود في الطعام، وتزداد هذه النسبة في فرط نشاط الدريقات لتصل إلى 90%، وقد تهبط هذه النسبة إلى الصفر في قصور الدريقات.
ـ آلية إفراز هرمون الدريقات (الباراثرمون): تعتمد آلية إفراز الباراثرمون على مستوى شاردة الكلسيوم في الدم، فإذا انخفض مستوى الكلسيوم حرّض الخلايا الرئيسية أو الأساسية chief cells في الدريقات على إفراز الهرمون، مما يعيد مستوى الكلسيوم إلى حده الطبيعي مرة أخرى وذلك عن طريق تحريره من العظام، وزيادة عودة امتصاصه من الأنابيب الكلوية إلى الدم، وكذلك امتصاصه من الأمعاء. أما إذا ارتفع مستوى الكلسيوم في الدم، فيقل إفراز الباراثرمون، وتحدث الآليات المعاكسة تماماً.
من هذا العرض، يمكن معرفة ماذا يمكن أن يحدث مرضياً حينما تضطرب الوظيفة الفيزيولوجية للدريقات، في حالتي فرط النشاط أو القصور. إذ ينتج من ذلك خلل في استقلاب الكلسيوم والفسفور، ولاسيما في الأماكن الثلاثة المذكورة آنفاً، أي العظام، والكلية، والوصل العصبي العضلي، وكذلك النهايات العصبية في الجهاز العصبي المركزي.
الأمراض المرافقة لاضطراب وظيفة الدريقات
تتظاهر الأمراض المرافقة لاضطراب وظيفة الدريقات، بنقص الإفراز وتسمى قصور الدريقية، أو على شكل فرط إفراز هرمون الباراثرمون، وتسمى فرط الدريقية.
1- قصور الدريقية hypoparathyroidism: ينجم قصور الدريقية عن نقص في إفراز هرمون الباراثرمون ويكون أولياً، بسبب مناعة ذاتية، وكثيراً ما يرافقه قصور الكظر، أو ثانوياً، بعد عمل جراحي على الغدة الدرقية، بسبب الاستئصال العرضي غير المقصود للدريقات، أو قطع التروية الدموية عنها. وغالباً ما تظهر الأعراض في اليوم الثاني أو الثالث بعد العمل الجراحي. فإذا كان القصور حاداً (كما يجري بعد الاستئصال الجراحي)، أصيب المريض بالمذل paresthesia في الأطراف والتكزز tetany، وإذا كان التكزز غير واضح يمكن إظهاره باختبارات تروسو، وتشوفستك. أما الأشكال المزمنة، والمترافقة عادة مع المناعة الذاتية، فتشاهد معها شذوذات في الأظفار والأسنان، ويصاب الجلد بداء المبيضات candidiasis.
يكون التشخيص سهلاً في الحالات الحادة بعد العمل الجراحي، ويترافق قصور الدريقية عامة مع انخفاض كلسيوم المصل، وارتفاع الفسفات، وتكون الفسفاتاز القلوية في الحدود السوية، وإذا قيس هرمون الدريقات كان منخفضاً.
تعالج الحالات الحادة بتسريب 10 إلى 20مل من محلول غلوكونات الكلسـيوم في الوريد. أما الحالات المزمنة فيكفي فيهاإعطـاء فيتـاميـن د (1 ألفا فيتامين د)، ليزيد من امتصاص الكلسيوم من الأمعاء.
2- فرط الدريقية hyperparathyroidism: تتميز هذه الحالات بإفراز مفرط لهرمون الباراثرمون، وتكون أيضاً إما أولية أو ثانوية. ففرط الدريقية الأولي، يحدث بنحو واحد في كل ألف من السكان، وهو أكثر شيوعاً لدى النساء منه في الرجال (2 أو 3 إلى 1)، يكون معظم المرضى فوق سن الخمسين من العمر. وغالباً ما يكون السبب وجود غدوم adenoma في أحد الدريقات (85% من الحالات تقريباً)، أو فرط التنسج (%15) hyperplasia ، ونادراً ما يكون السبب وجود ورم خبيث في الدريقات.
قد تكون الأعراض غائبة تماماً في الحالات المعتدلة الشدة وفي بدايات المرض، وتُكشف اتفاقاً في أثناء الاستقصاءات العادية التي يقاس فيها كلسيوم الدم، وربما ترافقت مع أعراض ارتفاع كلسيوم الدم المزمن، مثل التحصِّي الكلوي مع مظاهره وأعراضه، أو بعض المظاهر المعوية مثل القهم والإمساك وأحياناً الإقياءات، أو قد تتظاهر بأعراض وعلامات عضلية مثل الوهن، والآلام الظهرية الناجمة عن نقص تكلس العظام، وأخيراً قد تترافق ببيلة تفهة كلوية، ونادراً ما يشاهد تكلس قرنوي cornealcalcification.
تتميز التحاليل الدموية بارتفاع مزمن للكلسيوم الشاردي بالدم، ونقص في مستوى الفسفات، مع إفراز زائد للكلسيوم والفسفات في البول، وتلاحظ زيادة في مستوى هرمون الباراثرمون في الدم. تُظهر الصور الشعاعية تآكلاً عظمياً تحت السمحاق subperiosteal في السلاميات، وكذلك في عظام الجمجمة. وقد يُظهر تصوير الدرقية بالأمواج فوق الصوت وجود غدوم في إحدى الدريقات.
العلاج الشافي في حال وجود الغدوم هو الاستئصال الجراحي، أما في حالات فرط تنسج الدريقات، فهو استئصال الغدد الأربع مع اغتراس إحدها في الساعد.
يستلزم علاج فرط الكلسمية الشديد المترافق بأعراض، تطبيق درجة جيدة من الإماهة عن طريق إعطاء كميات مناسبة من المحلول الملحي، أو استعمال إتدرونات ثنائي الصوديوم disodium etidronate.
أما فرط الدريقات الثانوي فمعظم أسبابه تنتج من نقص مزمن في الكلسيوم في الدم مثل القصور الكلوي المزمن، وحالات سوء الامتصاص، والتنبيه المستمر لإفراز هرمون الدريقات، على نحو يرتفع فيه مستواه في الدم. ويجب تمييز هذه الحالات عن فرط الدريقات الأولي، لأن التدبير يكون بتصحيح السبب المستبطن.
محمد علي هاشم

[رمـْـْْـْــــــــآڊ]

الدم

الدم sang نسيج سائل يوجد في الحيوانات العليا وفي كثير من اللافقاريات، وهو كغيره من أنسجة الجسم مؤلف من خلايا حية معلقة في محلول مائي معقد التركيب. وللدم وظائف كثيرة مهمة في الحياة كالمبادلات التنفسية والغذائية وتنظيم ثبات الوسط الداخلي وتوزيع الحرارة وتنظيمها والدفاع عن العضوية.
يتألف الدم من معلق متجانس من ثلاثة جسيمات دقيقة في المصورة هي: الكريات الحمر والكريات البيض والصفيحات.
الكريات الحمر
تتشكل الكريات الحمر في نقي العظام من الأرومات الحمر erytroblastes، وتنقسم قبل نضجها عدة انقسامات وتطرح نواتها فتسمى حينئذ الخلايا الشبكية reticulocytes، تتحول بعد ذلك إلى الكريات الحمر الناضجة. وتتم هذه التبدلات في 4-5 أيام.
شكل الكريات الحمر كقرص قطره 5.7 ميكرون ومقطعه عدسي مقعر الطرفين، ويفيد هذا الشكل في المبادلات الغازية ويعطي الكريات الحمر المرونة الضرورية في أثناء رحلاتها عبر ممرات قد لايتجاوز قطر بعضها 2-3 ميكرون.
عدد الكريات الحمر 4-5 ملايين في المم³ من الدم، وتحوي كميات متراصة من ذرات خضاب الدم الذي يشغل نحو 25% من حجمها، ومن المـاء بنسبة 70%، ومركبات معدنية وعضوية بنسبة 5% معظمها منحل بالماء بحالة شوارد منها البوتاسيوم والكلور والبروتينات.
تعيش الكريات الحمر عشرين يوماً، ثم تتخرب في الجهاز الشبكي الاندوتليالي الذي يخرب الخضاب كذلك.
الكريات البيض
تتشكل كذلك من النقي، عددها خمسة آلاف حتى عشرة آلاف في المم³ من الدم. ولها عدة أنواع:
ـ عديدات النوى polynucleaires: ولها نواة مفصصة وهيولى محببة ولذلك تسمى أيضاً الخلايا المحببة granulocytes، وتحوي هذه الحبيبات إنظيمات ومواد أخرى تستطيع تخريب الأجسام التي تسبب الأخماج.
تطرأ على هذه الخلايا تبدلات كثيرة في سيرها نحو النضج من خلايا الأرومة النقوية myeloblastes غير الناضجة حتى «الخلايا القاتلة للأخماج» الناضجة.
وتقسم عديدات النوى بحسب حجمها وألفتها للألوان إلى عدلات neutrophiles وحمضات eosinophiles وأسسات basophiles، وأكثرها عدداً العدلات وهي أكبرها شأناً في الكفاح ضد الجراثيم بخاصة البلعمة phagocytose التي تتصف بها، ولا تعيش في الدم أكثر من يوم واحد.
ـ اللمفاويات lymphocytes: التي تجول في الدم وفي اللمف، ويمكن أن تنتقل من أحدهما إلى الآخر، شأنها كبير في الدفاع المناعي إذ تساعد على تعرف الجراثيم والبدء بإنتاج أضداد لمحاربتها، ويختلف عمرها بين عدة أيام وعدة سنوات.
للخلايا اللمفية نوعان: البائية والتائية، تقي الخلايا البائية الجسم من انتشار الجراثيم بتبدلها إلى خلايا مصورية plasma-cellتنتج الأضداد التي تلتصق بالجراثيم الغازية وعندئذ يمكن للخلايا المحببة granulocytes رؤيتها والقضاء عليها، أما الخلايا التائية فتعرف الخلايا المصابة بالفيروسات وتخربها بمساعدة البالعات.
ـ وحيدات النوى monocytes: تبدأ كذلك من نقي العظام من أرومة غير ناضجة تسمى وحيدة الأرومة monoblastes، ثم تنضج حتى تصبح الوحيدات monocytes، وبعد أن تجول في الدم نحو يوم واحد تدخل النسج لتصبح بلعمات macrophagesتستطيع القضاء على بعض الجراثيم بالإحاطة بها وهضمها.

العنصر	في الرجل	في المرأة
الكريات الحمر في المم3	4.440.000-5.400.000	4.000.000-5.000.000
الخلايا الشبكية في المم3	25.000-75.000	25.000-75.000
الهيموغلوبي(غ/100مل)	14-16	11.5-15
الهيماتوكريت (%)	40-50	38-47
الكريات البيض في المم3	للرجل والمرأة 4.000-10.000
كثيرات النوى العدلة في المم3	2.000-7.500	أي(50-75%) من المجموع
كثيرات النوى الحمضة في المم3	50-300	أي (1-3%) من المجموع
كثيرات النوى الأسسة في المم3	10-50	أي (0-0.5%) من المجموع
اللمفيات في المم3	1500-4000	أي (30-40%) من المجموع
وحيدات النوى في المم3	100-700	أي (3-7%) من المجموع
الصفيحات في المم3	للرجل والمرأة 200.000-400.000

الصفيحاتplaquettes
تتكون من النوّاءmegacaryocytes النقيية، وهي عناصر غير منواة صغيرة يقدر حجمها بنحو 2 إلى 3 ميكرون، عددها نحو ثلاثمائة آلاف في المم³ من الدم، تعيش نحو ثمانية أيام ولها شأن كبير في حوادث الارقاء.
تعداد الكريات: يمكِّن تعداد الكريات من حساب العدد المطلق للخلايا الموجودة في حجم معين من الدم، ويجرى التعداد آلياً بوساطة عدادات يقلل استعمالها من الأخطاء.
ويعنى بالصيغة الكروية القيمة النسبية لمختلف أنواع الكريات البيض.
أما تكدس الدمhematocrite فيمثل نسبة حجم الكريات
الحمر إلى حجم الدم ويراوح في الحالات الطبيعية بين 40 إلى 50% في الرجل الكهل وبين 38 إلى 47% في المرأة.
ويبين الجدول التالي مقادير هذه العناصر والنسب المختلفة.
المصورة plasma
مجموعة من شوارد مختلفة وبروتينات محلولة في وسط مائي، ويرتبط بثبات هذا المحلول ثبات الوسط الداخلي.
أما الشوارد فمنها الصواعد amions مثل البيكاربونات والكلور والفوسفات والكبريتات والحموض العضوية، ومنها الهوابطcations مثل الصوديوم والبوتاسيوم والكلسيوم والمغنيزيوم، وينظم مجموع الشوارد المصورية، الضغط التناضحي pression osmotique والتوازن الحامضي الأساسي وتوزيع الماء في العضوية.
أما البروتينات المصورية فلها ثلاثة أنواع: الألبومين والغلوبولين والفبرينوجين، مقدارها نحو 70غ/ليتر من المصورة، وأكثرها شأناً الألبومين (40غ/ل)، وقد بينت التحاليل الدقيقة وجود أكثر من عشرين نوعاً مختلفاً من البروتينات في المصورة، لها وظائف مختلفة ضيقة الاختصاص، فالألبومينات والغلوبولينات أساسية لدعم الضغط الجرمي pression oncotique في المصورة، وللغلوبولينات ولاسيما المناعية منها (الأضداد anticorps) شأن أساسي في دفاع العضوية، وللفبرينوجين شأن أساسي في حوادث الارقاء، وتنقل بعض البروتينات المعادن والهرمونات والشحوم والفضلات، وفي المصورة عدا هذا مواد عضوية لا بروتينية بعضها أساسي في حياة الخلية وبعضها نتيجة حاصلات الاستقلاب، منها:
ـ المواد الآزوتية كالبولة urée والحموض الأمينية الحرة وحمض البول والكرياتينين والبيلروبين والنشادر.
ـ والمواد اللاآزوتية كالغلوكوز والشحوم والكولسترول والفوسفوليبيد وحمض اللبن.
وفيما يأتي المقادير الوسطية لهذه العناصر المختلفة الموجودة في المصورة:
الهوابط : (m/Eq/L)
الصوديوم 142، البوتاسيوم 5، الكلسيوم 5، المغنزيوم 3، المجموع 155.
الصواعد (m/Eq/L)
البيكاربونات 27، الكلور 103، حمض الفوسفور 2، حمض الكبريتي 1، حموض عضوية 6، بروتينات 16، المجموع 155.
البروتينات الأساسية (غ/ل):
الألبومين 40-45، الغلوبولين 4-2 a1، الغلوبولين 7-5.4 a2، الغلوبولين 13-7 b، الغلوبولين 15-10 y، الفبرينوجين 2-4، البروتينات جميعها 60-75.
المواد العضوية اللابروتينية (مغ/ل):
المواد الآزوتية: البولة 300 (+100)، الحموض الأمينية الحرة 500 تقريباً، حمض البول 60، الكرياتين -الكرياتينين 30، البيلروبين 5، النشادر 1-2.
المواد اللاآزوتية: الغلوكوز 1000، الليبيدات 4000-5000، الكولسترول 1500-2200، الليبيدات الفوسفورية 1500، حمض اللبن 100.
خصائص الدم الأساسية
- الخصائص الفيزيائية: وأهمها خاصتان: التخثر coagulation واللزوجة viscosité.
خاصة التخثر: هي تحول الدم من الحالة السائلة إلى حالة جلاتينية وترتبط بتكون الخثرة caillot، وينجم ذلك عن تحول مولد الفبرين fibrinogéne (وهو بروتين منحل) إلى فبرين غير منحل.
ويتعضى الفبرين بشكل شبكة تؤلف هيكل الخثرة التي يؤدي تقلصها إلى ارتشاح المصل serum. ويحدث تحول مولد الليفين إلى ليفين بوساطة خميرة تسمى الترومبين thrombin تنشأ من تفعيل ذرة من مولد الترومبين، نتيجة سلسلة من التفاعلات الخميرية تنشأ من تماس الدم بسطح معرى عن الاندوتليوم (أنبوب تجربة أو جرح وعائي مثلاً) أو بوساطة العصارات النسجية، وتكون الترومبين في أثناء التخثر يسير موازياً لجملة ناهية تحد من التخثر في المكان نفسه حين يكون ذلك ضرورياً. وعدا عوامل التخثر المؤلفة من البروتينات المصورية لابد من وجود فوسفوليبيدات الصفيحات أو الأنسجة وشاردة الكلسيوم، ونقص أحد هذه العناصر يؤدي إلى عدم تخثر الدم، وهو السبب في مرض الناعور الناجم عن غياب أحد عناصر التخثر خلقياً.
ويتلو التخثر تخلص الخثرة من الفبرين (انحلال الفبرين fibrinolyse)، وهذا التخلص هو ظاهرة فيزيولوجية تسمح بإعادة المرور الوعائي ويقع تحت تأثير خميرة تسمى البلاسمين تفكك الفبرين غير المنحل إلى قطع صغيرة منحلة.
- اللزوجة: يشكل الدم سائلاً معقداً غير متجانس له درجة معينة من اللزوجة، وهذه ذات شأن هام في الدوران ولاسيما الدوران في الأوعية الشعرية، وتتعلق بدرجة تكثف العناصر المصورة والبروتينات المصورية وقابلية تغيير شكل الكريات الحمروميلها للتكدس agrégation.
- التثفل الكروي sédimentation globulaire: هو سقوط الكريات الحمر العفوي في أنبوب تجربة يوضع فيه الدم مع مضاد تخثر، ويعكس درجة ميل هذه الكريات للالتصاق حين يصبح الدم ساكناً، ويختلف هذا الميل تبعاً للوسط البروتيني ولاسيما كمية البروتيدات الإجمالية والفبرنيوجين ولدراسته شأن كبير في تشخيص الكثير من الأمراض ومراقبة سيرها.
- وظيفة النقل: ينقل الدم الغازات والأغذية والهرمونات والشوارد وغيرها، من مصادرها إلى الأنسجة المختلفة والأعضاء كما ينقل الفضلات من هذه الأنسجة والأعضاء إلى أعضاء الإفراغ.
أما الغازات فيقوم خضاب الدم بمهمة نقل أهمها وهي الأكسجين وغاز الفحم، فهو يتحد بالأكسجين في الرئتين مؤلفاً (الأوكسي ايموغلوبين) وحين وصوله إلى الأنسجة المختلفة يتفكك ليعطي هذه الأنسجة الأكسجين، ثم يتحد هناك بغاز الفحم لينقله إلى الرئتين حيث يتفكك من جديد طارحاً فيها هذا الغاز، ليتحد من جديد مع الأكسجين، أما الأغذية والهرمونات وغيرها، وكذلك الفضلات فللبروتينات الشأن الأكبر في نقلها.
تفاعلات الدفاع عن العضوية
- الخاصة المناعية في الإنسان: للدم الشأن الأول في تعريف هوية الإنسان تجاه غيره من أنواع الحيوانات الأخرى، وفي تعريف الهوية الشخصية داخل النوع الإنساني نفسه.
والكريات الحمر الحاملة لكثير من الخصائص المستضدية antigene تحدد الزمرة الدموية ذات الشأن الكبير في نقل الدم، وتحمل الكريات البيض والصفيحات مستضدات نسيجية للتوافق النسجي الأساسي في تحمل الطعوم الذاتية، والزمر المصلية للغلوبولينات المناعية immunoglobuline والأبتوغلوبين haptoglobine والترانسفيرين transferrine مثلاً تكمل كذلك تحديد هوية الإنسان.
وإن انتقال مختلف هذه الخصائص وراثياً يسمح باستعمالها في التحريات من أجل إثبات الأبوة وفي دراسة الحركة السكانية.
والأهم من هذا فإن العضوية تعرف كل جسم غريب عنه لا يحمله فيدفع جهازه الدفاعي المناعي للمكافحة ضد هذا الجسم، وينطبق هذا أيضاً في الدفاع ضد الأخماج وضد الطعم من عضو ما.
- جهاز الدفاع المناعي: الدم هو الطريق الأسهل لدراسة جهاز الدفاع المناعي، وهناك نظرياً نموذجان من المناعة:
ـ مناعة خلطية humorale: تتعلق بتركيب الأضداد الموجهة ضد المستضدات. والأضداد هي غلوبولينات مناعية لها ثلاثة نماذج أساسية IgG، IgM، IgA تفرز من خلايا خاصة هي الخلايا المصلية plasmocytes المشتقة من اللمفيات، ويمكن نقل هذا النوع من المناعة بحقن المصل الحاوي على الأضداد.
ـ المناعة الخلوية: وهي لا تعمل بوساطة الأضداد الجائلة ويمكن أن تنتقل بنقل لمفيات صغيرة محسسة، واستئصالالتوتة (التيموس) باكراً بعد الولادة يزيلها في الحيوانات.
وفي هذين النموذجين المختلفين للمناعة للمفيات الشأن الكبير في تعرف الأضداد (حيث تعمل البالعات كذلك) وفي نقل المعلومات للخلايا الفعّالة، وفي التذكير بأول تماس مع الأضداد.
الكفاح ضد الخمج
يتداخل الدم لمكافحة الخمج بطريقتين:
ـ ابتلاع العناصر بكثيرات النوى: وهي وسيلة دفاعية في المقام الأول لعدد كبير من الأخماج، فكثيرة النوى تُجر نحو العنصر بآلية جر كيمياوية وتحيطه بالبلعمة ثم تبتلعه.
ـ وعمل وسائل الدفاع المناعية يؤدي إلى تفاعل من النموذج الخلطي humoral (كما في الأضداد ضد الكزاز) أو من النموذج الخلوي (كما في عصية السل)، ويفسر هذا النوع من الدفاع أهمية التلقيح من جهة، وخطر انعدام الوظيفة المناعية من جهة أخرى.
إبراهيم حقي

[رمـْـْْـْــــــــآڊ]

الدموية (الزمر -)

أدى استعمال نقل الدم ومعرفة الأضداد anticrops إلى معرفة الكثير في حقل المناعة والوراثة وخواص المستضداتantigenes المنتقلة إرثياً.
وتعني الزمر الدموية مجموعة الأشخاص الذين يشتركون بحمل بعض البنيات المميزة في بعض الجزيئات الموجودة فيالكريات الحمر أو في الكريات البيض أو في الصفيحات أو حتى في المصورة plasma أو في المصل serum، والأشخاص الذين ينتمون لزمرة دموية خاصة يتميزون من غيرهم بأنهم يحملون عنصراً أو أكثر من عناصر مستضدية خاصة بهذه الزمرة.
وتختلف طريقة تصنيف الزمر باختلاف موقع الضد في العناصر المصورة أو في المصل، وتشخص بحدوث التراص أو الترسب أو تحرك الرحلان، والأمر الأساسي أن صفات الزمر هذه تنتقل بالوراثة، وأهم أصناف الزمر هي المتعلقة بالكريات الحمر ومنها مجموعة الزمر A,B,O ومجموعة Rh.
مجموعة الزمر A,B,O
أول من كشف هذه الزمر لاندشتاينر Landsteiner عام 1901، بوضع الكريات الحمر من بعض الأشخاص مع مصل أشخاص آخرين وحدوث تراص هذه الكريات مباشرة أحياناً وعدم حصول هذا التراص أحياناً أخرى، وأمكن بذلك تصنيف الناس في أربع زمر هي: A,B,AB,O.
فالأشخاص من الزمرة O لا ترتص كرياتهم الحمر بمصل أي من الزمر الأخرى، ولكن مصل دمهم يحوي راصات تؤثر في كريات حمر الزمر الأخرى، وعلى العكس فإن الأشخاص من الزمرة AB ترتص كرياتهم الحمر بمصل أي من الزمر الأخرى ولكن مصل دمهم لا يحوي راصات ترص كريات بقية الزمر، والأشخاص من الزمرة A يحتوي مصلهم أضداداً ضد B، وعلى العكس يحوي مصل الأشخاص من الزمرة B أضداداً ضد A.
ويوصف الأشخاص حاملو الزمرة O بأنهم معطون عامون لأن دمهم يمكن نقله لحاملي الزمر الأخرى كلهم في حين يوصف الأشخاص حاملوا الزمرة AB بأنهم آخذون عامون لإمكان نقل دم كل الزمر الأخرى إليهم.
تقع مورثات مجموعة الزمر O,B,A في زوج من الصبغيات الجسدية ويوصف العاملان B.A بأنهما عاملان مورثان سائدانdominant، والواقع أنهما لا يوجدان أبداً في الأولاد إذا لم يكونا موجودين في واحد من أبويهم على الأقل، وغياب العاملين B,Aيوصف بأنه صفة أرثية صاغرة (كامنة) recessif.
ويجب تمييز النمط الجيني génotype أي الجينات المحمولة على زوج من الصبغيات من النمط الظاهري phénotype أي الزمرة التي تبدو في الكريات الحمر، وفي الجدول التالي يبدو أن النمط الظاهري O لا يمكن أن يحدث إلا من نمط جيني واحد هو OO، في حين أن النمط الظاهري A يمكن أن ينجم عن والدين متشابهي الزيغوت homozygote AA، أو عن والدين مختلفي الزيغوت hétérozygote A,O، والنمط الظاهري B يمكن أن يحدث كذلك من والدين متشابهي الزيغوت B,B أو مختلفي الزيغوت B,O، أما حاملوا الزمرة الظاهرة AB فمنشؤهم حتماً من والدين مختلفي الزيغوت أخذوا A من أحدهما وB من الآخر.
ويبدو كذلك من الجدول (1) أن الزوجين من الزمرة O لا ينجبا إلا أولاداً زمرتهم O، أما إذا كان أحد الأبوين من الزمرة Aوالثاني من الزمرة B فيمكن أن ينجبا أولاداً من الزمر كلها. لذا يجب عدم الإسراع في إعطاء الحكم عن الأبوة قبل دراسة متأنية لزمر الأبوين.

النمط الظاهري	النمط الظاهري
	مختلف الزيغوت	متجاني الزيغوت
O	- - - -	OO
A	AO	AA
B	BO	BB
AB	AB	- - - -
الزمر المحتملة زمر الوالدين O O X O O,A O X A O, B O X B A, B A X B O,A A X A O, A, B, AB A X B O, B, A,B A X AB O, B B X B A, B, AB B X AB A, B, AB AB X AB
الجدول (1)

مجموعة الزمر Rh
كشف كل من ڤينر Wiener ولاندشتاينر عام 1940 أن الأرانب الممنعة ضد الكريات الحمر للقرد من نوع الـ rhésus macacusيمكن أن تنتج نوعاً من الراصات agglutinine يميز به صنفان من الكريات الحمر في الإنسان: كريات الصنف الأول التي ترتص بهذه الراصة وتدعىRh⁺، وكريات الصنف الثاني لا ترتص وتدعى ^-Rh.
وفي العام نفسه كشف كل من ڤينر وبيترز Peters أضداداً ضد ريزوس Anticorps Anti-Rhesus في بعض حالات التمنيع بعد نقل الدم.
وفي عام 1941 بيّن لوڤين Levine أن الداء الانحلالي في الوليد ينجم عن تمنيع جنيني والدي حين تكون الأم ^-RhوالجنينRh⁺ ، ويؤدي هذا التمنيع إلى موت الجنين داخل الرحم أحياناً.
مجموعات أخرى من الزمر المتعلقة بالكريات الحمر
هناك مجموعة أخرى من الزمر الدموية المتعلقة بالكريات الحمر منها مجموعة M,N التي ليس لها شأن في نقل الدم ولكنها تفيد في الدراسات الوراثية، ومجموعة P,S,s التي قد يكون لها علاقة بالتمنيع، وغيرها من المجموعات القليلة الأهمية.
المجموعات المتعلقة بالكريات البيض والصفيحات
تحمل كل أنسجة الجسم مستضدات antigene خاصة هي مستضدات التوافق النسيجي HLA histo compatibilité التي تسبب طرح الطعوم أو الأعضاء المنقولة، وقد عرف أن الكريات البيض والصفيحات هي التي تحمل هذه المستضدات النسجية. وبدراسة الكريات البيض والصفيحات وتصنيفها أمكن معرفة الزمر HLA التي لها شأن كبير في نقل الأعضاء والوراثة وتحديد الأبوة، هذه الجملة شديدة التعقيد تحوي أكثر من ثلاثين مستضداً متميزاً تنتمي إلى موضعين Locus مختلفين، وكل شخص يحمل أربعة مستضدات في كرياته البيض وصفيحاته وخلايا كل أنسجته، وهو يرث من كل من والديه مستضداً من الموضع الأول ومستضداً من الموضع الثاني، ويورث أولاده واحداً من هذين النموذجين بالطريقة نفسها أي مستضداً من كل موضع.
يعرف من مستضدات الموضع الأول المستضدات HLA1,2,3,9,10,11، وخصائص أخرى لم تعرف عالمياً بعد، ويعرف من مستضدات الموضع الثاني المستضدات HLA5,7,8,12,13 وخصائص أخرى كذلك لم تعرّف عالمياً بعد.
ويفسر هذا التعقيد في هذه المجموعة ما يرى من ندرة اجتماع شخصين غريبين يحملان المستضدات HLA نفسها إذ لا تزيد هذه النسبة على واحد في الألف، وإذا أضفنا نسبة اجتماع المستضدات النادرة فإنها تصل إلى ما لا يزيد على واحد في كل عشرة آلاف، وهو الأمر الذي يفسر صعوبة إيجاد معط موافق في وسط ما لعضو من الأعضاء، ولذلك أنشئت المؤسسات الدولية للحصول على الأعضاء المناسبة للنقل.
الزمر المصلية
إذا اعتُمد شأن اختلاف الزمر الدموية فحسب في نقل الدم والتمنيع الجيني - الوالدي فإن شأن زمر البروتينات الدموية قليل في هذا الأمر، ولكن اكتشاف زمر الغلوبولينات المناعية (مجموعة Gm) قد أدى إلى خدمات كبيرة في معرفة تركيب هذه الغلوبولينات وفي توريث الخصائص البشرية.
اشتق اسم هذه المجموعة من (Anti GN) Globuline Gamma G ويعرف منها ما لا يقل عن خمسة وعشرين نوعاً حتى اليوم يختلف توزعها باختلاف الأشخاص والأجناس.
ترى أضداد Anti Gn في المصول الطبيعية وفي مجموعات مختلفة من الأمراض ولاسيما هجمات الرثية التي تسمى التهاب المفاصل الرثواني.
وهناك كذلك الأضداد Anti lgA التي قد تكون مصدر الارتكاس التأقي بعد نقل الدم، والأضداد Anti lgB وغيرها.
وإضافة إلى هذه المجموعات من الزمر التي تشخص بالتفاعلات المناعية مجموعات من زمر أخرى تعرف بالهجرة الرحلانية migration électrophoretique خاصة ببعض بروتينات المصول الطبيعية كمجموعة الـ transferrines (وهو B globulineيحوي الحديد ومجموعة الـ haptoglobine وهو بروتين يشكل مع الخضاب مركباً ثابتاً).
وهناك أخيراً مجموعات من إنظيمات الكريات الحمر كمجموعات الفوسفاتاز الحامضة phosphatases acides والـphosphoglucomutases.
إبراهيم حقي

[رمـْـْْـْــــــــآڊ]

الدّوار

الدوار vertigo هو شعور خاطئ بوجود حركة نسبية بين الشخص والمحيط، سواء كانت هذه الحركة دورانية أو خطيّة. ويترافق هذا الشعور أحياناً بأعراض لا ودية parasympathetic كالغثيان والشحوب والتعرق. وينجم الدوار عن خلل في الجهاز الذي يحفظ توازن الإنسان.
ويتم توازن الجسم بمنعكسات مركزها في الدماغ المتوسط، وقوسها الوارد. ترد المعلومات عن توازن الجسم من أجهزة ثلاثة تعرف بمثلث التوازن في الإنسان، وهي: الأذن الداخلية وتتألف من الدهليز وأعضائه الحسية ومستقبلاته، والعين وذلك عن طريق الرؤية ومنعكساتها، وأخيراً جهاز استقبال الحس العميق: أي وضعية المفاصل والمقوية العضلية.
مثلث التوازن
ـ الدهليز وأعضاؤه الحسية ومستقبلاته: يتألف من طريق وارد ومركز وطريق صادر.
يتألف الطريق الوارد من العصب الدهليزي العلوي الذي ينشأ من القريبة utricle والقناتين نصف الدائرية الأفقية والعلوية، والعصب الدهليزي السفلي الذي يتكون من الكييس والقناة نصف الدائرية الخلفية إلى عقدة سكاربا الدهليزية.
أما الطريق الصادر فيتألف من النويات الدهليزية وهي: النواة الدهليزية العلوية والنواة الدهليزية الأنسية ومنها إلى الشريط الطولاني الأنسي فالعضلات المحركة للعين والعنق. والنواة الدهليزية الخلفية (السفلية) ومنها إلى الحزمة الدهليزية المخيخية فالمخيخ. ثم النواة الدهليزية الوحشية (الجانبية) فالحزمة الدهليزية النخاعية ومنها إلى عضلات الجذع والأطراف. ومن هذا الطريق الصادر تصل إلى المركز عن طريق التشكلات الشبكية في جذع الدماغ. وهذا الطريق العصبي يفسر حدوث الرأرأة والدوار والسقوط وانحراف الإصبع عند إصابة أو تنبيه الدهليز، وكذلك يفسر حدوث أعراض لا ودية مرافقة للدوار كالغثيان والشحوب والتعرق وبطء النبض، وذلك بسبب قرب النوبات الدهليزية من النواة الظهرية للعصب المبهم.
ـ العين ومستقبلات الرؤية: تعطي معلومات عن طريق الرؤية المباشرة وتتصل مراكزها مع المراكز التوازنية في المخيخ.
ـ مستقبلات الحس العميق: تتوزع في الجلد والعضلات والمفاصل والأوتار. وترسل معلومات عبر النهايات العصبية للدماغ عن وضعية العضلات والمفاصل للجسم. وتتصل مع المراكز المخيخية والتشكيلات الشبكية في جذع الدماغ.
الأسباب غير الدهليزية للدوار
أكثرها مشاهدة هي: الأسباب الوعائية إذ يمكن لأية ظاهرة وعائية تؤثر على التغذية الدموية لجذع الدماغ والمخيخ أن تؤدي إلى أعراض الدوار.
كما يمكن لتشنج أو انضغاط الشريان الفقري القاعدي الذي يمر عبر القنوات الرقبية، بسبب انقراص الفقرات الرقبية أو المناقير الرقبية، أن يسبب دواراً.
أهم أسباب الدوار الأذني - الدهليزي - المنشأ
دوار الوضعة السليم، والتهاب العصب الدهليزي، والتهاب التيه، ودوار الحركة أو السفر، وداء منيير Meniere، وورم العصب السمعي.
ـ دوار الوضعة السليم benign positional vertigo: يشاهد دوار الوضعة السليم لدى المرضى الذين يلاحظون أنه مع وضعية معينة للرأس تحصل لديهم هجمة حادة من الدوار المؤقت.
يمكن لهذا الدوار أن يحدث بعد رض أو دون أي سبب واضح، ويعتقد أنه ينشأ من القريبة. ويترافق مع رأرأة أفقية. الوضعية التي يحدث بها الدوار تدعى الوضعية الحرجة.
ويظهر الدوار والرأرأة بعد فترة قصيرة من أخذ الوضعية الحرجة للرأس. ومع تكرر وضع الرأس في الوضعية الحرجة، تخف شدة الدوار والرأرأة ثم تزول بعد عدة مرات. ويبقى السمع طبيعياً في هذه الحالة.
تعالج هذه الحالة بمثبطات الدهليز، وطمأنة المريض.
ـ التهاب العصب الدهليزي vestibular neuronitis: هو مرض سريري يشكو فيه المريض من نوب من الدوار الشديد مع قياء. وقد تستمر هذه الأعراض ثلاثة أيام أو أربعة. ويعتقد أن سببه فيروس أو تأثير سمي لبعض الأدوية وخاصة الصادات من زمرة الأمينوغلوكوسايد كالستربتومايسين والجنتامايسين. لا تحدث تبدلات سمعية في هذه الحالة. وتعالج بمثبطات الدهليز والمهدئات ومضادات الغثيان والإقياء.
ـ التهاب التيه labyrinthis: وله شكلان حاد ومزمن، وقد يكون سمياً أو قيحياً.
التهاب التيه السمي: ينجم عن خمج البنى المجاورة سواء كانت في الأذن الوسطى أو السحايا. ويتماثل التهاب التيه السمي للشفاء مع فقدان بعض السمع أحياناً. ويعتقد أنه ينجم عن المنتجات السمية للخمج وليس عن عضويات حية.
أما التهاب التيه القيحي: فهو يحدث في سياق خمج جرثومي حاد، ويمتد للأذن الباطنة (التيه). ويخلف نقص سمع كاملاً، مع خلل في الدهليز.
أما الشكل المزمن لالتهاب التيه، فقد يؤدي لاستسقاء اللمف الباطن أو تغيرات مرضية تنتهي بتصلب التيه.
ـ دوار الحركة أو السفر motion sickness: تظهر عند بعض الناس حالة من الدوار، تترافق بغثيان وقياء، عند السفر بالباخرة أو الطائرة أو السيارة.
والآلية المرضية لهذا الدوار غير معروفة. إلا أن الدهليز له دور كبير يتجلى بعدم التوافق ما بين تنبيه الدهليز بالحركة والارتكاس المعاوض في الجهاز الدهليزي واتصالاته العصبية المركزية.
أكثر ما يظهر دوار السفر لدى النساء والأطفال والمسنين. وتقوم المعالجة بإعطاء مثبطات الدهليز مثل dimenhydrinatقبل السفر بساعة. وتكرر حسب الحاجة.
ـ داء منييرMeniere disease : هو فرط توتر في اللمف الباطن يشمل التيه الغشائي، مما يسبب انتفاخ القناة الحلزونية، مع اندفاع غشاء رايسنر Reissner’s في الأذن الداخلية، والذي كثيراً ما يتمزق محدثاً ما يسمى بالناسور.
إن زيادة الضغط داخل اللمف الباطن في الأذن يشبه الزرق في العين.
أسباب المرض، لا تزال مجهولة، وهناك عوامل لها شأن في حدوث الإمراض كاحتباس شاردة الصوديوم بالبدن، والحساسية للهيستامين، والاضطرابات الهرمونية.
يصيب داء منيير الجنسين مع رجحان قليل للنساء. ويظهر في متوسط العمر بين 50 و53 سنة.
الأعراض الرئيسية: الدوار، ونقص السمع، والطنين، وحس الثقل في الأذن.
يأتي على شكل نوب من الدوار الشديد الفجائي. وتستمر النوبة من دقائق إلى عدة ساعات. ثم بعد زوال النوبة، يبدو المريض معافى من الدوار حتى النوبة القادمة.
يحدث لدى المريض نقص سمع حسي عصبي للتواترات المنخفضة في البدء، ثم يتطور المرض، فتصاب التواترات العالية أيضاً.
ويترافق دوار منيير بطنين منخفض التواتر عادة في بدء المرض.
يتماوج المرض عبر فترة طويلة من الزمن بدون تغير ملحوظ، ولكنه يتطور بسرعة في بعض الحالات مؤدياً إلى فقد سمع كلي وإلى خلل ونقص في وظائف الدهليز، مما يسبب دواراً شبه مستمر.
هناك حالات من داء منيير تكون الإصابة فيه ثنائية الجانب وقد تنجم عن اضطراب مناعي ذاتي.
المعالجة: تعطى مثبطات الدهليز ومضادات الإقياء وموسعات الأوعية. وفي حال فشل المعالجة الدوائية يلجأ للجراحة لتحسين جريان اللمف الباطن من خلال قناة اللمف الباطن. ويمكن تخريب الدهليز في حالات النوب المتلاحقة وخاصة بالطرفين بإعطاء الستربتومايسين حقناً عضلياً.
ـ ورم العصب الثامن (السمعي) acoustic neuroma: ورم ينشأ على غمد العصب القحفي الثامن. سليم نسيجياً سيء الإنذار نسبياً بتوضعه.
يتظاهر بنقص سمع حسي عصبي (استقبالي) وحيد الجانب مع طنين حاد التواتر. ثم تحدث نوب من الدوار فيما بعد.
يؤكد التشخيص بالتصوير بالرنين المغناطيسي MRI مع حقن مادة ظليلة من نوع gladinium. ومعالجة هذا الورم جراحية.
محمد نبوغ العوا

[رمـْـْْـْــــــــآڊ]

الدوبامين

الدوبامين dopamine مركب كيمياوي وحيد الأمين، صيغته الكيمياوية C₈H₁₁NO₂ وهو واحد من الكاتيكولامينات الثلاثة التي تتشكل بصورة طبيعية في الجسم (وهي الإيبينيفرين والنورإيبينفرين والدوبامين). ويعد الدوبامين طليعة النورإيبينيفرين. وهو يعمل كناقل عصبي في الجملة العصبية المركزية وفي بعض الألياف العصبية المحيطية. وقد ربط نقصه في الجملة العصبية المركزية ببعض الأمراض كداء بركنسون [ر]، كما ربطت زيادته بأمراض عصبية أخرى مثل الفصام schizophrenia. ويستعمل ملحه الكلوريدي C₈H₁₁NO₂.HCL في معالجة متلازمة الصدمة[ر] shock syndrome وذلك بإعطائه تسريباً وريدياً.
يتم تركيب الدوبامين في النوى القاعدية الدماغية ومنطقة الوطاء hypothalamus وفي أماكن عدة من الجملة العصبية المركزية والمحيطية. ويتم تركيب الدوبامين بدءاً من الحمض الأميني تيروزين، والذي تتم إماهته ليشكل مركباً يدعى دوباdopa، ويتم تشكيل الدوبامين عن طريق نزع الكربوكسيل من الدوبا. وجدير بالذكر أن إماهة الدوبامين في الموضع بيتا من سلسلته الجانبية يؤدي إلى تشكيل النورإيبينيفرين، فالدوبامين إذاً يعد طليعة النورإيبينيفرين. ويقوم الجسم بضبط تلقائي لهذه العملية على نحو تتم فيه إماهة التيروزين إلى دوبا بمقدار ما يتم من إفراز للنورإيبينيفرين من الخلايا العصبية. أما في لب الكظر وفي الخلايا العصبية المركزية التي تستخدم الإيبينيفرين كناقل عصبي فيتم تحويل النورإيبينيفرين إلى إيبينيفرين بوساطة خميرة تدعى فينيل إيثانول أمين ـ ميثيل ترانسفيراز PNMT.
يشاهد الدوبامين بتراكيز عالية في النوى القاعدية في الدماغ وخاصة النواة المذنبة caudate nucleus والنواة المقوسةarcuate nucleus والمادة السوداء substantia nigra والمنطقة البطنية السقفية ventral tegmental area ومنطقة الوطاء، إضافة إلى مناطق أخرى من الدماغ المتوسط midbrain وفي الجملة العصبية المحيطية.
يقوم الدوبامين - مثله في ذلك مثل أي ناقل عصبي آخر ـ بإظهار تأثيراته الفيزيولوجية عن طريق اتحاده مع مستقبلات خاصة موجودة على أغشية الخلايا. وقد أثبتت الدراسات المتعددة أن للدوبامين دوراً هاماً في تنظيم الجملة القلبية الوعائية والجملة العصبية المركزية والكلية والهورمونات، وذلك عن طريق تنبيه المستقبلات ألفا والمستقبلات بيتا الأدرينيرجية والمستقبلات الدوبامينيرجية. وهناك مركبات تؤدي إلى إظهار تأثيرات هذه النواقل العصبية فتدعى شادّات agonists، ومركبات تؤدي إلى منع ظهور تأثيراتها فتدعى ضوادّ antagonists. تصنف المستقبلات الأدرينيرجية بحسب تأثيراتها في مجموعتين رئيسيتين: ألفا وبيتا، وتصنف كل مجموعة منهما إلى مجموعات فرعية أيضاً. ويؤدي تنبيه المستقبلات ألفا إلى تقبض وعائي وإرخاء الأمعاء وتوسع الحدقة، في حين يؤدي تنبيه المستقبلات بيتا إلى تسرع القلب وازدياد تقلص العضلة القلبية وإلى توسع وعائي وتوسع قصبي وتحلل الشحوم. أما المستقبلات الدوبامينيرجية التي تشاهد في الجملة العصبية المركزية والمحيطية وفي أنسجة عدة غير عصبية فتصنف أيضاً في مجموعتين مختلفتين من حيث الوظائف وتستخدمان رسل ثانية second messengersمختلفة. وللدوبامين تأثير شاد قوي لكلا النموذجين من المستقبلات والتي تدعى دوبامين 1 ودوبامين 2. ويؤدي تنبيه مستقبلات الدوبامين 1 إلى توسع أوعية الكلية والمساريقا والأوعية الإكليلية والسرير الوعائي الدماغي. أما مستقبلات الدوبامين 2 فإنها تثبط النقل العصبي في العقد الودية، كما تثبط إطلاق النورإيبينيفرين من النهايات العصبية الودية، وتثبط أيضا إفراز البرولاكتين من الغدة النخامية، كما تسبب الإقياء. وإضافة إلى دور الدوبامين كناقل عصبي في الجملة العصبية المركزية فإنه يعمل كناقل مثبط inhibitory transmitter في الجسم السباتي وفي العقد الودية، كما يعتقد بوجود جملة دوبامينيرجية محيطية مستقلة، إذ يؤدي الدوبامين إلى ظهور عدد من التأثيرات لا يمكن أن تعزى إلى تنبيه المستقبلات الأدرينيرجية التقليدية، فهو يرخي مصرة المري السفلية ويؤخر إفراغ المعدة ويثبط إفراز
الألدوسترون[ر]، إلى جانب ما ذكر من تأثيره الموسع لأوعية الكلية والدوران الشرياني المساريقي.
يؤدي اضطراب مستوى الدوبامين في الدماغ إلى عدد من الأمراض العصبية والنفسية. ففي داء بركنسون[ر] تبين أن تركيز الدوبامين في النوى القاعدية بالدماغ يكون ناقصاً جداً، وأن هذا النقص الناجم عن تنكس الخلايا العصبية المفرزة للدوبامين هو الذي يؤدي إلى ظهورأعراض داء بركنسون من رجفان وصمل rigidty ولا حركية akinesis. كما تبين أن إعطاء دواء يدعى L-dopa والذي يتحول في الدماغ إلى دوبامين يعوض عن هذا النقص ويسبب تراجع الاضطرابات الحركية في هذا المرض. وعلى نقيض داء بركنسون فإن المرضى المصابين بالفصام تكون الجملة الدوبامينيرجية لديهم مفرطة الفعالية، وتتحسن أعراضهم كثيراً بإعطائهم الأدوية المضادة للذهان[ر] antipsycotic والتي تقوم بعملها عن طريق حصر المستقبلات الدوبامينيرجية في الدماغ. وتعد نظرية الدوبامين في تعليل الإصابة بالفصام من أكثر النظريات قبولاً في تحديد سبب هذا المرض النفسي الغامض. ولعل علاج الكثير من اضرابات المزاج كالاكتئاب[ر] والهوس mania يعتمد على فرضية خلل مستوى الدوبامين في الدماغ من نقص أو ازدياد. إن الدوبامين المفرز من منطقة الوطاء يؤدي إلى تثبيط إفراز هرمون البرولاكتين من الغدة النخامية، ونقصه يسبب ازدياد إفراز البرولاكتين وحدوث ما يسمى بالإرضاع الدائم galactorrhea والذي يتظاهر بإفراز مستمر للحليب من الثدي.
إضافة إلى ما تم ذكره من دور مهم للأدوية الشادة للدوبامين والأدوية المضادة له في معالجة الكثير من الأمراض العصبية والنفسية فإن هيدروكلور الدوبامين يستعمل بشكل تسريب وريدي في معالجة الصدمة القلبية المرافقة لاحتشاء العضلة القلبية أو المرافقة لاسترخاء القلب الاحتقاني، كما يستعمل في معالجة الصدمة الإنتانية. ومن مزايا الدوبامين في معالجة الصدمةأنه يزيد من قلوصية العضلة القلبية ويوسع الأوعية الكلوية عند هؤلاء المرضى والذين يكون الدوران الكلوي عندهم مضطرباً عادة. وتختلف تأثيرات الدوبامين تبعاً للجرعة المعطاة: فالجرعات الصغيرة تزيد من التروية الكلوية، في حين تزيد الجرعات المتوسطة من قلوصية العضلة القلبية، وتؤدي الجرعات الكبيرة إلى تقبض وعائي وارتفاع الضغط الشرياني وتسرع القلب.
عبد الساتر رفاعي

[رمـْـْْـْــــــــآڊ]

الدوران (تشريح جهاز -)

يتكون جهاز الدوران circulatory system من القلب والأوعية الدموية التي تتألف من الشرايين والأوردة. تنقل الشرايين الدم من القلب إلى كافة أعضاء الجسم المختلفة حاملاً معه الغذاء والأكسجين، وتنقل الأوردة الدم من أعضاء الجسم المختلفة إلى القلب حاملاً معه الفضلات وغاز الفحم CO₂. ويلحق بالأوعية الدموية جهاز وعائي آخر هو الجهاز اللمفي.
يمر الدم الذي يغادر القلب ويعود إليه في دورتين مختلفتين هما: الدورة الدموية الصغرى والدورة الدموية الكبرى.

الجذوع الشريانية والوريدية

القلب

منظر خلفي للقلب والأوعية الكبيرة

القلب عضو عضلي مجوف يقع في جوف الصدر ويبلغ وزنه في الرجل 280 إلى 340غ وفي المرأة 230 إلى 280غ، ينقسم القلب قسمين أيسر وأيمن بحاجز طولاني، ويتكون كل من القسمين من جوفين: أذينة تتلقى الدم الوريدي وبطين يضخ الدم في الشرايين. وهكذا يتكون جوف القلب من أربع حُجر: بطين أيسر left ventricle وبطين أيمن right ventricle وأذينة يسرى left atrium وأذينة يمنى right atrium. والقلب محاط بغلاف كيسي يسمى التامور.
ـ موقع القلب: يقع القلب في جوف الصدر متوضعاً على الحجاب الحاجز في حيز بين الرئتين يعرف باسم المنصفmediastinum. ويقع خلف عظم القص مجاوراً الخط الناصف وهو أكثر امتداداً نحو اليسار. يرتسم القلب على جدار الصدر الأمامي ويمكن للمسمع التقاط أصوات القلب من منطقة الارتسام هذه، كما يمكن ليد الفاحص الشعور بنبض قمة القلب في الجهة اليسرى من الصدر في الأمام، وذلك في نقطة واقعة في الورب الرابع أو الخامس، على بعد نحو 7سم من الخط الناصف. تشكل الأذينتان قاعدة القلب، وهما تقعان خلف البطينين، وتنفصلان عنهما بوساطة الثلم الإكليلي.
ـ شكل القلب ومجاوراته: شكل القلب هرمي قاعدته في الخلف وقمته في الأمام وله ثلاثة وجوه وثلاث حواف، تتكون قاعدة القلب من الأذينتين ويجاورها المريء في الخلف، وتتكون قمة القلب من البطين الأيسر، يقع الوجه الأمامي خلف جسم القص وغضاريف الأضلاع من الثالثة إلى السادسة. ويتوضع الوجه الحجابي على المركز الوتري للحجاب. ويجاور الوجه الرئوي الوجه الإنسي للرئة اليسرى. تشاهد على الصور الشعاعية حافتان من حواف القلب الثلاث وهما الحافة اليمنى التي تكونها الأذينة اليمنى والحافة اليسرى التي يكونها البطين الأيسر.
ـ بنية جدران القلب: يتكون جدار القلب من ثلاث طبقات: خارجية هي النخاب epicardium ووسطى هي عضلة القلبmyocardium وداخلية هي الشغاف endocardium. والنخاب غشاء مصلي يمثل الوريقة الحشوية من التامور المصلي، وتشكل عضلة القلب معظم سماكة جدار القلب وهي مكونة من ألياف عضلية مخططة غير إرادية، ويتكون الشغاف من طبقة خلايا بطانية تبطن أجواف القلب.
ـ المظهر الداخلي لأجواف القلب: يتوضع بين الأذينتين حاجز يسمى الحاجز بين الأذينتين ويتوضع بين البطينين حاجز يسمى الحاجز بين البطينين. يوجد بين الأذينة اليمنى والبطين الأيمن فتحة يشغلها الصمام الأذيني البطيني الأيمن right atriventricular valve (والمعروف أيضا باسم الصمام مثلث الشرف). وتوجد بين الأذينة اليسرى والبطين الأيسر فتحة يشغلها الصمام الأذيني البطيني الأيسر left atriventricular valve (والمعروف أيضا بالصمام التاجي). للبطين الأيمن فتحتان هما الصمام الأذيني البطيني الأيمن والصمام الرئوي pulmonary valve، وللبطين الأيسر فتحتان هما الصمام الأذيني البطيني الأيسر والصمام الأبهري aortic valve وجدران البطينين أسمك من جدران الأذينتين، كما أن جدران البطين الأيسر أسمك من جدران البطين الأيمن. يحوي جوف البطين الأيسر حبالاً وترية تربط شرفتي الصمام الأذيني البطيني الأيسر بالجدران.
ـ الجهاز القلبي الناقل conducting system of the heart: يتكون من ألياف عضلية متخصصة بنقل التنبيهات من بعض مناطق القلب الناظمة. يشمل هذا الجهاز العقدة الجيبية الأذينية والعقدة الأذينية البطينية والحزمة الأذينية البطينية. ينبعث التنبيه من العقدة الجيبية الأذينية وينتشر نحو المناطق الأخرى.
ـ التامور pericardium: يحيط بالقلب كيس ليفي مصلي يسمى التامور، ويتكون من طبقتين ليفية ومصلية وتتألف الطبقة المصلية من وريقتين جدارية وحشوية، تبطن الوريقة الجدارية الطبقة الليفية ثم تنعطف على محيط القلب مشكلة الوريقة الحشوية المعروفة أيضا باسم النخاب. يوجد بين وريقتي الطبقة المصلية جوف وهمي يحوي طبقة رقيقة من سائل يرطب سطوح القلب المتحركة.
ـ توعية القلب: يغذي القلب شريانان إكليليان أيمن وأيسر ينشآن من بداية الأبهر aorta ويسيران في الثلم الإكليلي. يعطي كل شريان إكليلي coronary artery فروعاً إلى جدران القلب. يعود الدم الوريدي من نسيج القلب إلى جوف القلب عبر الجيب الإكليلي وأوردة صغيرة تنفتح مباشرة على أجواف القلب. أما التصريف اللمفي للقلب فهو يتم من خلال أوعية شعرية تنتهي في العقد اللمفية المنصفية.
ـ تعصيب القلب: إن لتعصيب القلب أهمية مؤكدة على الرغم من أن القلب المزروع يعمل من دون تعصيب خارجي. تُعصب القلبَ ألياف عصبية ذاتية لها علاقة بعمل القلب وألياف حسية مسؤولة عن حس الألم، ويتضح دور التعصيب الحسي من الألم الحاصل في خناق الصدر واحتشاء العضلة القلبية.
الأوعية الدموية blood vessels
تشكل الأوعية الدموية جهازاً مغلقاً من أنابيب تحمل الدم من القلب وإليه، وهي تتكون من شرايين وأوردة.
ـ نماذج الأوعية الدموية: تتكون جدران الشرايين من ثلاث طبقات: غلالة داخلية مكونة من بشرة، وغلالة وسطى مكونة من نسيج عضلي أملس ونسيج مرن، وغلالة خارجية مكونة من ألياف غرائية وألياف مرنة وهي الطبقة الأسمك والأقوى بين الطبقات الثلاث.
أما الأوعية الشعرية فليس لها سوى طبقة واحدة مكونة من البشرة المبطنة وكذلك حال الوريّدات. أما الأوردة فلها تركيب كثير الاختلاف، وتكون غلالتها الوسطى أرق من مقابلتها في الشرايين. تصنف الشرايين تبعاً لتركيبها في: شرايين مرنة وشرايين عضلية وشرينات.
1ـ الشرايين المرنة arteries of the elastic type: وهي ذات قطر كبير تشمل الأبهر والجذع العضدي الرأسي والشريانين السباتيين المشتركين والشريانين تحت الترقوة. تسمح مرونة جدار الأبهر بحصول توسع هام في لمعته أثناء الانقباض مما يحوّل الانسياب المتقطع للدم إلى انسياب مستمر لكنه نابض.
2ـ الشرايين العضلية arteries of the muscular type: تسمى أيضا شرايين التوزيع، وهي ذات قطر متوسط، وتشكل فروعاً وامتدادات للشرايين المرنة. تحوي جدرانها إضافة إلى النسيج المرن نسيجاً عضلياً أملس.
3ـ الشريّنات arterioles: وهي أصغر الشرايين، ويبلغ قطرها أقل من 100 ميكرون. ينخفض الضغط الدموي كثيراً حين مروره في الشريّنات.
ـ الأوعية الشعرية capillaries: تشكل شبكة تفاغرية يصب فيها دم الشريّنات. وتتصف جدران الأوعية الشعرية بأنها نصف نفوذة.
ـ الوريّدات venules: تصرف الدم من شبكة الأوعية الشعرية، وتتحد فيما بينها لتشكل الأوردة.
ـ الأوردة veins: لونها أزرق غامق في الشخص الحي. ترافق الأوردة العميقة الشرايين ولها أسماء الشرايين ذاتها (مع بعض الاستثناءات). تستخدم الأوردة السطحية (بخاصة في الطرف العلوي) في الممارسة الطبية لسحب الدم أو إعطائه وحقن الأدوية.
الشرايين الرئيسة
يغادر الدم القلب عبر شريانين هما: الأبهر والجذع الشرياني الرئوي.
1- الأبهر aorta: ينطلق من البطين الأيسر بدءاً من الصمام الأبهري. يتكون الأبهر من قسمين صدري وبطني. للأبهر الصدري ثلاثة أقسام واقعة في منصف الصدر وهي الأبهر الصاعد وقوس الأبهر والأبهر النازل. وينتهي الأبهر البطني في مستوى الفقرة القطنية الرابعة منقسماً إلى فرعين هما الشريانان الحرقفيان المشتركان.
- فروع الأبهر:
أ ـ فروع الأبهر الصدري الصاعد: يمثلها شريانان هما الشريان الإكليلي الأيسر left coronary artery والشريان الإكليلي الأيمن right coronary artery اللذان ينشآن من بداية الأبهر ويغذيان العضلة القلبية.
ب ـ فروع قوس الأبهر: تشمل الشرايين التي تغذي الرأس والعنق والطرفين العلويين وهي:
ـ الجذع العضدي الرأسي brachiocephalic trunk: الذي يصعد قليلاً في منصف الصدر، وينقسم في مستوى فتحة الصدر العلوية إلى شريانين هما الشريان السباتي المشترك الأيمن والشريان تحت الترقوة الأيمن.
ـ الشريان السباتي المشترك الأيسرleft common carotid artery : ينشأ من القوس مستقلاً عن الشريان تحت الترقوة الأيسر ويسير في المنصف قبل أن يخرج من فتحة الصدر العلوية. ينقسم كل من الشريانين السباتيين المشتركين الأيمن والأيسر في العنق حذاء مستوى العظم اللامي إلى فرعين انتهائيين هما الشريان السباتي الظاهر external carotid artery والشريان السباتي الباطن internal carotid artery اللذان يغذيان الرأس والعنق والدماغ.
ـ الشريان تحت الترقوة الأيسر left subclavian artery: يسير أيضاً في منصف الصدر ويخرج منه عبر فتحة الصدر العلوية وهو يغذي الطرف العلوي الأيسر إضافة إلى أنه يعطي الشريان الفقري الذي يسهم في تغذية الدماغ. يتمادى كل من الشريانين تحت الترقوة بالشريان الإبطي الذي يتمادى في العضد بالشريان العضدي الذي ينقسم في المرفق إلى شريانين كعبري وزندي. يقاس الضغط الدموي للشريان العضدي في أعلى المرفق، يتم الشعور بنبض الشريان الكعبري بجسه مباشرة مقابل الوجه الأمامي للنهاية السفلية لعظم الكعبرة في منطقة تعرف باسم ميزابة النبض.
ج ـ فروع الأبهر الصدري النازل: تشمل الشرايين الوربية (أي الشرايين بين الأضلاع) وفروعاً إلى القصبات والمريء.
د ـ فروع الأبهر البطني: يسير الأبهر البطني أمام أجسام الفقرات وعلى يسار الوريد الأجوف السفلي. يعطي هذا القسم من الأبهر فروعاً جدارية تسمى الشرايين القطنية وفروعاً حشوية إلى أحشاء البطن، وينتهي منقسماً إلى فرعين انتهائيين هما الشريانان الحرقفيان المشتركان الأيمن والأيسر. تشمل الفروع الحشوية الشريانين الكلويين والشريانين التناسليين (الخصويين أو المبيضيين) والجذع البطني والشريان المساريقي العلوي والشريان المساريقي السفلي. تغذي الشرايين الثلاثة الأخيرة جهاز الهضم.
ينقسم الشريان الحرقفي المشترك في كل جانب إلى شريانين: شريان حرقفي باطن يغذي أحشاء الحوض وشريان حرقفي ظاهر يتمادى بالشريان الفخذي الذي يغذي الطرف السفلي.
2- الجذع الرئوي pulmonary trunk: وهو شريان ينشأ من البطين الأيمن بدءاً من الصمام الرئوي وينقسم إلى شريانين هما الشريان الرئوي الأيسر والشريان الرئوي الأيمن، ينقل هذا الجذع الدم الوريدي إلى الرئتين من أجل أكسجته.
الأوردة الرئيسة
تعود الأوردة بالدم من أنحاء الجسم باتجاه القلب، ينتهي في القلب وريدان رئيسان هما الوريد الأجوف العلوي والوريد الأجوف السفلي.
ـ الوريد الأجوف العلوي superior vena cava: يعود بالدم الوريدي من الرأس والعنق والطرفين العلويين، وهو يتكون من اجتماع وريدين أيمن وأيسر هما الوريدان العضديان الرأسيان، يتشكل كل وريد عضدي رأسي من اجتماع وريدين هما الوريد الوداجي الباطن (العائد من الرأس والعنق) والوريد تحت الترقوة (العائد من الطرف العلوي)، يتلقى الوريد تحت الترقوة وريداً يسمى الوريد الوداجي الظاهر الذي يعود بالدم من الأقسام السطحية للرأس والعنق.
يتكون الوريدان العضديان الرأسيان في مستوى فتحة الصدر العلوية ثم يتحدان ويشكلان الوريد الأجوف العلوي الذي يسير في منصف الصدر على يمين الأبهر الصاعد ويتلقى قوس الوريد الفرد قبل أن يصب في الأذينة اليمنى.
ـ الوريد الأجوف السفلي inferior vena cava: يعود بالدم من الطرفين السفليين وجدار الظهر وجدران البطن ومن الحوض وأحشاء البطن والحوض، وهو يتكون من اجتماع الوريدين الحرقفيين المشتركين، يتشكل كل وريد حرقفي مشترك من اجتماع وريدين هما الوريد الحرقفي الظاهر (العائد من الطرف السفلي) والوريد الحرقفي الباطن (العائد من الحوض).
يبدأ الوريد الأجوف السفلي في مستوى تشعب الأبهر، ويصعد في جدار البطن الخلفي متوضعاً أيمن الأبهر، ثم يخترق الحجاب الحاجز ويصب في الأذينة اليمنى ويتلقى الوريد الأجوف السفلي روافد أهمها الوريدان الكلويان والوريدان الكظريان والأوردة الكبدية.
ـ الوريد الفرد vena azygos: هو وريد يعود بالدم من أقسام من جدار الصدر والبطن، وهو يصب بقوس في الوريد الأجوف العلوي.
الجهاز اللمفي lymphatic system
يشمل الجهاز اللمفي أوعية لمفية ونسيجاً لمفياً. يوجد النسيج اللمفي في بعض الأعضاء مثل المعي، كما يكون بذاته أعضاء مستقلة مثل العقد اللمفية.
ـ الأوعية اللمفية lymphatic vessels: تعمل الأوعية اللمفية على تلقي الجزيئات الكبيرة التي لا تمر عبر جدران الأوعية الشعرية الدموية، كما أن الأوعية اللمفية تحمل الخلايا اللمفية من الأنسجة اللمفية إلى الدم، يسمى السائل الذي تحمله هذه الأوعية اللمف.
تتكون الأوعية اللمفية من: أوعية شعرية مكونة من أنابيب بطانية بسيطة، وأوعية جامعة تحوي إضافة إلى الخلايا البطانية أليافاً عضلية ملساً وبعض النسيج الضام، والجذوع اللمفية التي تحوي في غلالتها الخارجية قدراً أكبر من النسيج الضام والألياف العضلية الملس. تقوم الأوعية الشعرية اللمفية في مخاطية المعي بنقل الكيلوس أو الشحم المستحلب الناتج من عملية الهضم.
توجد الأوعية اللمفية في معظم أعضاء الجسم وتغيب من بعض الأجهزة والأعضاء مثل الجملة العصبية المركزية والعضلات.
تتقارب الجذوع اللمفية باتجاه جذر العنق حيث تصب في الأوردة موصلة بذلك اللمف إلى المجرى الدموي الوريدي، ومن أهم الجذوع اللمفية قناة تسمى القناة الصدرية التي تمتد من أعلى جوف البطن حتى جذر العنق.
ـ اللمف: سائل تنقله الأوعية الشعرية اللمفية، وهو رائق غير ملون ما عدا في أوعية المعي حيث يكون بعد الهضم أبيض حليبياً. اسم اللمف مشتق من المصطلح اللاتيني lympha الذي يعني الماء.
ـ النسج والأعضاء اللمفية: يشمل النسيج اللمفي lymphatic tissue خلايا لمفية مختلفة الحجم ومحاطة بخلايا وألياف. ويوجد هذا النسيج في: العقد اللمفية والأغشية المخاطية والتوتة (التيموس) والطحال.
تتجمع بعض كتل من النسيج اللمفي في الأغشية المخاطية مشكلة اللوزات مثل اللوزتين الحنكيتين.
تكون العقد اللمفية lymphatic nodes متبدلة الحجم والشكل واللون، ويختلف قطرها ما بين 1 و20مم. وقد تتضخم العقد اللمفية حين الإصابة بالأخماج.
الوظيفة الرئيسة للنسج والأعضاء اللمفية هي إنتاج الخلايا اللمفية التي تعمل للدفاع عن الجسم ضد الجراثيم والفيروسات والخلايا السرطانية، وهي مسؤولة عن المناعة نتيجة تكوينها مضادات الأجسام.
يوسف مخلوف

[رمـْـْْـْــــــــآڊ]

الديال في الطب

الديال أو الديلزة أو التحال الدموي أو الكلية الاصطناعية أو غسيل الكلية dialysis: هو تنقية الدم من الفضلات الاستقلابية كالبولة والكرياتينين وغيرها، وتنظيم شوارد الدم كالصوديوم والبوتاسيوم والكلسيوم وغيرها، وطرح الماء المحتبس في الجسم، وتصحيح الحماض الاستقلابي، ويستطب الديال لمعالجة القصور الكلوي الحاد والمزمن.
وهناك نوعان من الديال هما: الديال الدموي والديال الصفاقي (البريتواني) ويضاف إليهما طرق مشتقة ذات استخدام محدود:

	جهاز الديال الدموي

1ً - الديال الدموي hemodialysis
ـ لمحة تاريخية: جرب أبل Abel سنة 1913 الديال على الكلاب دون نجاح. وقام الألماني جورج هاس Georg Haas بين سنتي 1924 و1928 بمعالجة أربعة مرضى، فواجهته مشكلات في تمييع الدارة الدموية (الأنابيب والمصفاة). وبقي الأمر على حاله حتى سنة 1943 حينما اخترع الهولندي كولف Kolff أول جهاز ديال دموي. ومع هذا كانت البداية الفعلية للديال الدموي في الولايات المتحدة الأمريكية في سياتل Seattle سنة 1960 وخاصة بعد اكتشاف سكريبنر Scribner التحويلة الشريانية - الوريدية Shunt.
ـ المبدأ: تمرير دم المريض بتماس محلول خاص يسمى سائل الديال أو الدُيالةdialysate داخل مصفاة تسمى المديال يفصل بينهما غشاء نصف نفوذ، فيتم التبادل بينالدم والسائل باتجاه واحد، فتخرج الفضلات من الدم إلى الديالة ومن ثم إلى خارج الجسم ويعود مستوى الشوارد في الدم إلى حده الطبيعي كما يطرح الماء المحتبس في جسم المريض بسبب عجز الكليتين عن طرحه.
ـ الغشاء membrane: مصنوع من مادة السيلولوز الطبيعية المعدلة أو يصنع كيمياوياً، ويحتوي على عدد كبير من الثقوب المجهرية وهو نصف نفوذ لأنه يسمح بمرور الجزيئات ذات الوزن الجزيئي المنخفض (أقـل من 300 دالتون) كالماء والبولة والكرياتينين ويمنع مرور الجزيئات ذات الوزن الجزيئي المرتفع كالبروتين وكريات الدم.
ـ المصفاة أو المديال dialyzer:

	مصفاة الديال الدموي

وتتكون من حجرتين، حجرة دموية تتألف من آلاف الألياف المجوفة وتشكل الغشاء النفوذ باتجاه واحد الذي تمتد مساحته من 0.5 إلى 1.8م²، وحجرة ثانية هي حجرة سائل الديال وفيها تسبح الألياف ويتم التبادل.
يدخل الدم من القطب الدموي للمصفاة ويمر عبر الألياف ويخرج من القطب الدموي الآخر، ويدخل سائل الديال من قطب سائل الديال في الجهة المعاكسة ويخرج من القطب الآخر للمصفاة.
ـ آلية الديال الدموي: تتم التنقية الدموية بآليتين:
أ ـ آلية الانتشار diffusion: وهي الآلية الرئيسية، حيث تنتقل الجزيئات من الوسط ذي التركيز المرتفع (دم المريض) إلى الوسط ذي التركيز المنخفض (سائل الديال)، وبذلك تخرج البولة والكرياتينين والفضلات الأخرى المتراكمة بتركيز عالٍ في دم المريض إلى سائل الديال الخالي منها ومن ثم إلى خارج البدن.
وهناك عدة عوامل تتداخل لزيادة سرعة الانتشار منها الوزن الجزيئي المنخفض، والتركيز العالي للمادة وكبر قطر ثقوب الغشاء ونقص سماكة الغشاء ونقص ارتباط المادة بالبروتين وأخيراً الشحنة الكهربائية للمادة.
ب ـ آلية الرشح الفائق ultrafiltration: وفيها ينتقل الماء من وسط إلى آخر تحت تأثير ضغط سلبي أو إيجابي يطبق على أحد طرفي الغشاء وهو عادة ضغط سلبي في الديال الدموي، وبانتقال الماء من دم المريض إلى سائل الديال الدموي يسحب معه كمية قليلة من الفضلات المنحلة فيه لذلك فهي آلية ثانوية لطرح الفضلات ولكنها الرئيسية في طرح الماء.
ـ جهاز الديال الدموي: يتألف من قسمين: قسم دموي وقسم خاص بسائل الديال.
أ ـ القسم الدموي: يتألف من مضخة لسحب الدم من المريض عبر أنابيب خاصة وتمريره داخل المصفاة ثم خروجه منها منقى إلى جسم المريض وتعاد الكرة طوال مدة جلسة الديال.
ب ـ قسم سائل الديال: ويتألف من مضخة أيضاً تضخ سائل الديال إلى المصفاة حيث يملأ الحجرة الخاصة به ويفصل بينهما الغشاء.
يتألف سائل الديال من مزيج من الماء المعالج الذي أزيلت منه الشوائب والمعادن والجراثيم وذلك في أجهزة خاصة تسمى محطة التحلية، ومحلول مركز يحتوي على الشوارد والبيكربونات أو الأسيتات وسكر الغلوكوز.
ـ مأخذ الدم: للحصول على صبيب دموي جديد يجرى للمريض مفاغرة شريانية - وريدية في إحدى الذراعين، في الرسغ عادة، تسمى الناسور fistula، فيحدث توسع في الوريد بسبب الضغط العالي في الشريان ويمكن بعدها وضع الإبر الخاصة بالديال.
هذا في القصور الكلوي المزمن أي الدائم، أما في الحالات الإسعافية فتستخدم قثاطر catheter بلاستيكية خاصة توضع في أوردة كبيرة الحجم تسمى أوردة مركزية مثل الوريد الوداجي الباطن والوريد تحت الترقوة وأحياناً الوريد الفخذي وهي قثاطر مؤقتة.
يتم تمييع الدارة الدموية (الأنابيب والمصفاة) لمنع تخثر الدم داخلها بالهيبارين heparin.
2ً - الديال الصفاقي (البريتواني) peritoneal dialysis
الديال الصفاقي أو الرحض الصفاقي.
ـ الاستطباب: القصور الكلوي الحاد والمزمن وخصوصاً عند كبار السن والمصابين بالداء السكري وأحياناً عند الشباب بانتظار زرع الكلية والأطفال.
ـ لمحة تاريخية: بدئ باستعمال الديال الصفاقي بين عامي 1923 و1948، فكانت النتائج متواضعة بسبب التقنية الجراحية والأخماج وسوائل الديال. وفي سنة 1959 بدأ عهد جديد للديال الصفاقي، باستعمال إبر ذات استعمال وحيد (نبوذة) توضع وتنزع في كل مرة، وكانت غير مقبولة من قبل المرضى. وفي عام 1960 طرأ تبدل كبير بعد اختراع تنكوف Tenckhoffوشيكتر Schechter للقثطرة الدائمة.
ولكن في عام 1967 كانت ولادة الديال الدائم الجوال الذي سمح بحرية حركة المريض وممارسته عمله في بعض الأحيان وقد اكتشفه بابوفيتش Papovich.
ـ المبدأ: الاستفادة من غشاء الصفاق الذي يغطي جوف البطن وجزءاً من الأحشاء وهو غشاء نصف نفوذ يسمح بمرور الجزيئات ذات الوزن الجزيئي المنخفض كالبولة والكرياتينين والشوارد كالصوديوم والبوتاسيوم وغيرهما ويمنع مرور الجزيئات ذات الوزن الجزيئي المرتفع كالبروتين وكريات الدم وتبلغ مساحته مساحة جسم الإنسان أي نحو 1.73م² في الإنسان البالغ.
ـ الطريقة: هو إدخال محلول خاص يدعى سائل الديال الصفاقي dialysate إلى جوف البطن عبر قثطرة خاصة مؤقتة في القصور الكلوي الحاد ودائمة في المزمن وتسمى الأخيرة بقثطرة تنكوف Tenckhoff وتوضع تحت التخدير الموضعي، ويترك مدة 4 إلى 6 ساعات يتم خلالها التبادل بين السائل ودم المريض من خلال الأوعية الشعرية التي تملأ غشاء الصفاق، فتطرح الفضلات وتتعدل الشوارد، ويتخلص الجسم من الماء المحتبس.
يتركب سائل الديال الصفاقي من الشوارد (صوديوم، بوتاسيوم، كلسيوم وغير ذلك) وكذلك اللاكتات lactate كدارئ bufferلتصحيح الحماض الاستقلابي.
ـ الآلية: كما في الديال الدموي هناك آليتان لحدوث التبادل وطرح الماء هما الانتشارdiffusion والرشح الفائق.
ففي الانتشار تنتقل الجزيئات كالبولة والكرياتينين وغيرهما ذات التركيز المرتفع في دم المريض الموجود في الشعريات الوعائية لغشاء الصفاق إلى سائل الديال الخالي منها وتطرح خارج الجسم عند إفراغ البطن أما الشوارد فتنتظم وتعود إلى مستواها الطبيعي في دم المريض.
أما الرشح الفائق فآليته مختلفة عن الديال الدموي وفيه يستبدل الضغط السلبي في جهاز الديال الدموي بالضغط الحلولي الناتج من إضافة سكر الغلوكوز إلى سائل الديال الصفاقي مما يؤدي إلى سحب الماء من دم المريض إلى البطن ومن ثم إلى خارج الجسم.
وبعد 4-6 ساعات يفرغ البطن عبر القثطرة فيتخلص الجسم من الماء والفضلات ثم تعاد العملية من أربع مرات إلى ست يومياً بشكل دائم، ويستطيع المريض القيام بذلك في منزله والتحرك بحرية بعد إملاء البطن وكذلك ممارسة عمله على نحو شبه طبيعي وتسمى هذه الطريقة بالديال الصفاقي المستمر الجوال، وهناك الديال الصفاقي المتقطع الذي يجرى في الليل ويوقف في النهار وقد يستعمل جهاز خاص لإدخال سائل الديال وإخراجه طوال الليل ثم يترك المريض حراً في أثناء النهار.
3ً - طرق أخرى
وهي ذات استخدام محدود منها:
ـ الترشيح الدمويhemofiltration : وفيها يتم التخلص من الفضلات والماء بآلية الرشح الفائق وليس بالانتشار كما في الديال الدموي، ولا يوجد في هذه الطريقة سائل ديال، وتستعمل فيها مصفاة ذات نفوذية عالية جداً تسمح بسحب كمية كبيرة من الماء والفضلات المنحلة فيه، ثم يتم تعويضها بسوائل عقيمة تحقن في أنابيب الدارة الدموية.
ـ الرشح الديالي الدموي hemodiafiltration: وهي مزيج من الديال الدموي والترشيح الدموي وتستخدم فيها مصفاة تتألف من قسمين: قسم كمصفاة الديال وقسم كمصفاة الترشيح الدموي، أي عالية النفوذية، وفيها يتم سحب كمية أقل من السوائل وتعويض كمية أقل من السوائل العقيمة.
عبدو قشقو

[رمـْـْْـْــــــــآڊ]

الذَأَبُ الحُمامي

تطلق تسمية الذأب الحمامي (LE) lupus erythematosus على مرض التهابي مناعي يصيب النسيج الضام في الجسم، وتتم الإصابة بآلية مناعية خاصة تعرف بالمناعة الذاتية[ر].
يشاهد النسيج الضام في الجلد وفي الأعضاء الداخلية المختلفة، وإذا اقتصرت الإصابة على الجلد دون غيره فإن التظاهرات المرضية تبدو في الجلد، أما إذا كانت الإصابة مجموعية أي إنها تصيب الجلد ومجموعة من الأجهزة الداخلية فإن التظاهرات الالتهابية المرضية تبدو بأعراض مختلفة منها: الجلدية والمفصلية والكلوية والقلبية وغيرها.
تتصف المناعة الذاتية بتشكل أضداد في الجسم ومعقّدات مناعية مضادة لخلايا الجسم الطبيعية أو لأجزاء من هذه الخلايا، كالنوى ومركباتها، وينجم من تفاعل تلك الأضداد والمعقدات مع الخلايا أو أجزائها استجابات مناعية تتجلى بالمظاهر السريرية المرضية المختلفة.
و تجدر الإشارة إلى أن تسمية الذأب الحمامي جاءت نقلاً عن الاسم الأجنبي للمرض، المأخوذ أصلاً عَن اليونانية وتعني كلمته الذئب، وقد أطلقت التسمية على الذأب السلي (الدرني) لأن أعراضه الوجهية إذا اكتملت تؤدي إلى إئتكالات وتقرحات كما لو أن الوجه التهمه الذئب. وقد أطلقت التسمية على الذأب الحمامي لتفريق أعراضه الوجهية الحمامية والفراشية التوزع عن تلك التي في الذأب السلي.
الحدوث والسببيات
يشاهد الذأب الحمامي في جميع الأصقاع ومختلف الأعراق، وهو أكثر حدوثاً في العرق الأسود. ويصيب الجنسين الذكور والإناث، على أن إصابات النساء به تفوق إصابات الرجال عدداً، وتفوقها أضعافاً في بعض أشكاله.
ويشاهد الذأب الحمامي في الأعمار كافة، إلا أن معظم الإصابات تلاحظ في سن تقع بين العشرين والأربعين من العمر.
إن الأسباب الحقيقية للذأب الحمامي غير معروفة تمام المعرفة، إلا أنه تم تعرف كثير من الأسباب المؤهبة أو المرافقة، وفيما يأتي بعض منها:
- التأهبات الوراثية: عرفت أشكال للذأب الحمامي دعيت بالأسرية (العيلية) ونسبة الحدوث فيها أعلى من الأسر الأخرى، وحدوث إصابات متماثلة في توائم وحيدة البيضة، وأشير إلى وجود عيب وراثي في المتممة يترافق مع التحسسات الضوئية كالتي تشاهد في الذأب الحمامي.
- العوامل البيئية: ويأتي في طليعتها الإشعاعات الشمسية فهي تزيد في شدة الأعراض أو تؤدي إلى انتشارها وقد تطلقها أحياناً كما في الحروق الشمسية، ومن المشاهد توضع معظم الأعراض الجلدية في الأماكن المعرضة للضياء في الجسم. وتفعل فعلها الإشعاعات الصنعية (ما فوق البنفسجي A وB) وأذيات الحرارة والبرودة والرضوح، ويضاف إلى هذه العوامل كلها الكرب النفسي stress.
- الأخماج: وهي عوامل مساعدة ومحرضة وتذكر في طليعتها أخماج بعض الفيروسات والأخماج الحموية المزمنة التي قد تؤدي إلى خلل في الاستقرار المناعي.
- الأدوية: يُحدث عددٌ من الأدوية أعراضاً شبيهة بأعراض الذأب الحمامي وقد اتهم بعضها عاملاً مسبباً، وتأتي في طليعتها الأدوية القلبية كالهدرالازين والبروكائين أميد، والأدوية المضادة للاختلاج كالهيدانتوئين، كما ذكرت أدوية عديدة أخرى منها الإيزونيازيد، والأدوية المحسسة للضياء وبعض الأدوية الهرمونية.
التصنيف
تأخذ الأعراض السريرية في الذأب الحمامي طيفاً واسعاً يمتد من عرض جلدي موضع إلى مجموعة أعراض جهازية مختلفة، والتصنيف الآتي هو المعتمد حالياً:
ـ الذأب الحمامي الجلدي المزمن chronic cutaneous L.E: وهو أكثر الأشكال شيوعاً وأهم أشكاله الذأب الحمامي القرصاوي والذأب الحمامي العميق.
ـ الذأب الحمامي الجلدي تحت الحاد subacute cutaneous L.E: يشكل نحو 10% من الحادثات ويتميز بتعدد أماكن الإصابة الجلدية وانتشارها وتنوعها.
ـ الذأب الحمامي الجلدي الحاد أو الذأب الحمامي المجموعي acute cutaneous L.E (systemic L.E): وهو الشكل الأكثر خطورة لما يرافقه من أعراض مجموعية مختلفة.
1- الذأب الحمامي الجلدي المزمن: يصطفي هذا الشكل من الذأب الحمامي الجلد ويسير سيراً مزمناً يدوم شهوراً أو سنوات. يتوضع غالباً في الأماكن المكشوفة من الجلد والمعرضة للضياء مثل الوجه والأذنين والعنق.
ويتظاهر في معظم أشكاله بلويحات احمرارية واضحة الحدود تعلوها وسوف ذات صفات خاصة وتخلف وراءها ضموراً في الجلد وندبات.
للذأب الحمامي الجلدي المزمن أشكال سريرية متعددة، منها الأشكال الآتية:

الذأب الحمامي الجلدي المزمن

«ذأب حمامي قرصاوي»

ـ الذأب الحمامي القرصاوي (القريصي) discoid L.E: وهو الشكل الشائع في هذه الفئة ويتوضع عادة في الوجه وإذا ما اتسع وتكامل انتشاره على الوجنتين والأنف فإنه يأخذ شكل الفراشة. تبدأ أعراضه بظهور صفحة احمرارية ذات حواف صريحة واضحة ومستديرة تأخذ بالاتساع وتتشكل عليها بعض الوسوف، ثم لا تلبث هذه الصفحة مع تقدم سيرها بأن ترتفع حدودها ويأخذ سطحها بالضمور والانخماص وتأخذ الوسوف صفات هامة فتبدو عالقة منغرسة في فوهات الجريبات المتسعة وقد أطلق عليها اسم الوسوف المسمارية.
يسير هذا الشكل سيراً مزمناً ويمكن أن يتراجع ويتوقف بعد شهور عدة تاركاً صفحة ضمورية ندبية ناقصة الصباغ غالباً وعديمة الأشعار وقد يلاحظ في حوافها توسعات وعائية شعرية. أما في الحالات متعددة الاندفاعات والمنتشرة فالتراجع فيها يكون أقل حدوثاً، وإمكانية تحوله إلى حالة مجموعية نادرة جداً.
ـ الذأب الحمامي الجلدي المزمن العميق Profonda L.E: يترافق بالتهاب السبلة الشحمية panniculitis الموضع، ويصيب غالباً النساء وفي مواضع متعددة من الجسم كناحية الثديين والإليتين والوجه، ويتظاهر بتشكل عقيدة التهابية مؤلمة، قاسية، محددة في عمق الجلد ويمكن أن يترافق بأعراض جلدية سطحية.

الذأب الحمامي الجلدي تحت الحاد

2- الذأب الحمامي الجلدي تحت الحاد: هذا الشكل من الذأب الحمامي غير شائع، وهو أكثر مشاهدة في الشابات من النساء البيض وفي متوسطات الأعمار فيهن. ويعد التعرض للشمس الشديدة أكثر العوامل في إحداثه وفي انتشاره. تكون الأعراض الجلدية فيه وسطاً بين أعراض الشكل المزمن القرصاوي ذي الضمور والندبات وبين أعراض الشكل الحاد المجموعي ذي الأعراض الحمامية والتوسعات الوعائية.
المظاهر السريرية: يغلب أن يكون البدء حاداً أو سريعاً، وتبدو الآفات الجلدية متعددة ومنتشرة وتتوضع في أعلى الجذع وعلى الأطراف وظهر الأيدي، أما الأعراض العامة فخفيفة كالوهن وعدم الراحة وقد يرافق ذلك بعض الأعراض المجموعية كالأعراض المفصلية والعضلية.
وتأخذ الآفات الجلدية عادة أحد نمطين:
ـ حمامي وسفي صدفي الشكل: وسوفه دقيقة، لا يبدي ضموراً بيناً أو ندبات واضحة.
ـ شكل حلقي متعدد الدوائر: ومترافق بتوسع الشعيريات وبحدود بينة ولكنها غير مرتفعة كما أن مركزها قد يترافق بنقص في اللون يغلب أن يزول في حال التحسن والتراجع. كما يغلب أن تكون الحاصات فيه منتشرة وغير ندبية.

الذأب الحمامي المجموعي

3- الذأب الحمامي الجلدي الحاد أو الذأب الحمامي المجموعي (الجهازي):يعد هذا الشكل من الذأب الحمامي الشكل الأشد خطورة لما قد يحدثه من إصابات في أجهزة حيوية كالكلى والقلب والجملة العصبية. وتقدر إصابة النساء فيه بثمانية أضعاف الإصابة في الرجال، ونسبة الحدوث في العرق الأسود هي أعلى مما هي عليه في العروق الأخرى، وتقع أغلب الإصابات فيه بين سن العشرين والأربعين أيضاً.
يغلب أن يكون بدء الأعراض في هذا الشكل حاداً ثم يميل إلى الازمان، وقد يكون البدء صاعقاً فيما ندر كما في إصابة التهاب الكبد والكلية الحاد، وتدوم الأعراض الحادة أسابيع أو شهوراً.
ـ المظاهر السريرية: كالأعراض العامة التي تتجلى بالوهن الشديد والحمى المرتفعة مجهولة السبب مع قهم (نقص الشهية للطعام) ونقص في الوزن. والأعراض الجلدية (ونسبتها90%) التي تظهر في الأماكن المعرضة للضياء وتتجلى ببقع وسطوح حمامية بنفسجية قليلة الوسوف، وقد تأخذ شكل الفراشة في توضعها الوجهي وقد تترافق بفرفريات واندفاعات شروية الشكل وبتوسع الشعيريات وخاصة حول طيات الأظافر وبحمامى راحية. والأعراض المجموعية (الجهازية) تشمل الإصابات المفصلية وإصابات الأغشية المخاطية (كانصباب الجنب والتامور) والإصابات الكلوية والقلبية والرئوية وإصابة الجملة العصبية المركزية والإصابة الهضمية (كبدية طحالية) وإصابة الدم والعقد اللمفية.
التشخيص: يُعتمد تشخيصُ الذأب الحمامي المجموعي إذا اجتمعت في المريض أربع علامات معاً من العلامات الآتية: الحمامى الوجنية، والتحسس الضوئي، والاندفاعات القرصية، والتهابات مفصلية، والتهابات مصلية، واضطرابات كلوية، واضطرابات عصبية مركزية، وتبدلات دموية، واضطرابات مناعية، ووجود أضداد نوعية مضادة للنوى وأجزائها.
الموجودات المخبرية:
- الفحوص المصلية: إيجابية الأضداد المضادة للنوى (وهي غير نوعية)، إيجابية كاذبة للتفاعلات المصلية للإفرنجي (السفلس)، إيجابية أضداد خاصة كأضداد الدنا المزدوج الطاق ds DNA (وهي نوعية).
- الفحوص الدموية: فقر الدم، ونقص الكريات البيض ونقص الصفيحات الدموية، وارتفاع سرعة تثفل الحمر (وتعد مؤشراً على فعالية المرض).
- التشريح المرضي الجلدي: وفيه تبدلات وصفية ويكون اختبار التألق المناعي المباشر إيجابياً (95%) في النواحي الجلدية المصابة.
التدبير والمعالجة في الذأب الحمامي
- الشروط العامة: تشمل الراحة التامة الجسمية والنفسية في الأشكال الحادة وتحت الحادة والوقاية التامة من الأشعة الشمسية بالملابس وتطبيق المراهم الدارئة للشمس.
ـ الأدوية: المعالجة فيها مديدة وينبغي أن تعطى بمراقبة طبية دقيقة وتشمل: الستيروئيدات القشرية (كالبردنيزولون داخلاً) وتعطى في الأعراض المجموعية الحادة وبخاصة العصبية والكلوية والقلبية وفي الوهن الشديد. وكابتات المناعة وأهمها الإيزاتيوبرين، والسيكلوفوسفاميد والميتوتريكسات. وتميل المعالجات الحديثة إلى مشاركتها مع الستيروئيدات للإقلال من الأعراض الجانبية للمعالجة المديدة بالستيروئيدات، وتعطى خاصة في إصابات الجملة العصبية المركزية وفي الآفات الكلوية. والأدوية المضادة للبرداء (الملاريا) كالهيدروكسي كلوروكين، وتفيد في الأعراض الجلدية والمفصلية والالتهابات الرئوية مع الانتباه للأعراض الجانبية (وبخاصة العينية). وأدوية أخرى وتعطى في حالات خاصة كدابسون وتاليدوميد والريتينيات. ويمكن في بعض الأعراض المؤلمة استعمال الأدوية المضادة للالتهاب غير الستيروئيدية (NSAID) والأسبرين.
مأمون الجلاد