هنا

[رمـْـْْـْــــــــآڊ]

وذمات العين

الوذمة هي انتباج في الأنسجة ناجم عن ارتشاح سائل بين الخلايا أو ضمن الخلايا.
تكون الوذمات منتشرة معممة أو موضَّعه كما هي الحال في العين وملحقاتها.
وذمة الأجفان oedème des paupières
يجب التفريق بين انتفاخ الأجفان الناجم عن الوذمة والانتفاخ الغازي الناجم عن اندخال الهواء إلى الحجاج والأجفان عند كسر الأنف، وهنا توجد علامة مميزة لوجود الهواء وهي علامة الفرقعة الثلجية (الصوت الصادر عند جس الانتباج). وهناك أيضاً انتفاخ الأجفان وخاصة في الجفنين السفليين الذي يشاهد عند النساء ولاسيما المسنات منهن، وفي بعض الأسـر.

[رمـْـْْـْــــــــآڊ]

الوذمـة الرئـوية

الوذمة الرئوية pulmonar edema هي زيادة نتح السوائل (مصورة الدم) خارج جدر الأوعية الشعرية الرئوية، وتراكمها في الأنسجة الخلالية والجدر السنخية وحول الأوعية (الوذمة الخلالية) ثم امتدادها إلى الأسناخ (الوذمة السنخية)، وغالباً ما تشمل كلا الحالتين. وهي المظهر الرئيسي السريري لقصور القلب الأيسر.
تحدث الوذمـة نتيجة خـلل في التوازن ما بين الضغط السكوني السائلي hydrostatic ضمن الأوعيـة الدمويـة ـ الذي يعمل على دفـع السوائل خارج الأوعية ـ وبين الضغط الجرمي oncotic المرتبط بالبروتينات الذي يعمل على حفظ السوائل ضمن الأوعية. وتحدث الوذمة بزيادة الأول أو بنقص الثاني. لذا يُميز نوعان مختلفان من وذمة الرئة سريرياً.
وذمة الرئة بالضغط العالي
وهي المتلازمة المألوفة لدى الأطباء وأهم مظاهرها السريرية: الزلة التنفسية الجهدية والاضطجاعية orthopnea، وهي تجبر المريض على الجلوس إضافة إلى الزلة الانتيابية الليلية وغالباً ما تبدأ حادة بسعال وتسرع التنفس، كما تترافق في كثير من الأحيان بأزيز مع قشع رغوي زهري، قد يكون مدمى. ويصبح المريض قلقاً ومزرقاً إضافة إلى مظاهر الإصابة القلبية البدئية. ويسمع بالإصغاء خراخر رئوية بالقاعدتين قد تكون العلامة الرئوية الوحيدة، ويتلو ذلك نقص أكسجة شديد يتطلب معالجة إسعافية عاجلة.
أسبابها عديدة:
ـ أكثرها أهمية قصور البطين الأيسر التالي لأمراض الأوعية الإكليلية، أو تضيق الدسام التاجي أو قصوره أو الورم المخاطي الأذيني، أو آفات الدسام الأبهري أو تضيق برزخ الأبهر، أو زيادة ارتفاع ضغط الدم، أو اعتلال العضلة القلبية، أو الانسمام الدرقي، أو آفات الفتحة بين البطينين، أو القناة الشريانية الوريدية، ونادراً ضخامة النهايات acromegaly.
ـ التسرعات القلبية فوق البطينية والبطينية.
ـ ارتفاع الضغط في الأوردة الرئوية نتيجة: الآفات القلبية الولادية، وتضيق الدسام التاجي والورم المخاطي في الأذينة اليسرى، والآفات الانسدادية الوريدية، والتهاب التامور العاصر والانصباب التاموري، وفقر الدم الشديد، وزيادة حمل السوائل.
إضافة إلى أسباب أخرى كالوذمة الدماغية والقصور الكلوي وداء المرتفعات الشديد ولزيادة النفوذية دور جزئي فيه.
العلامات الشعاعية: تظهر العلامات الشعاعية عادة قبل ظهور العلامات السريرية وأولى هذه العلامات هي تشوش الحدود الواضحة للأوعية الرئوية الرئيسية في السرتين مع تغيم منتشر في الرئتين (منظر الغشاء المغشى).
وكلما تطورت الوذمة ظهرت كثافات عقدية إضافة إلى علامات تكثف سنخي وازدادت الكثافة في السرتين وتدعى علامة جناحي الخفاش Wing Bat’s وهي علامة مميزة.
ومن العلامات الشعاعية المرافقة وجود دليل على إصابة قلبية بدئية كضخامة البطين الأيسر، كما أن زيادة الضغط في الأذينة اليسرى وزيادة الضغط الخلالي قد يسببان نقصاً في ضخ الأوعية الرئوية إلى الأقسام السفلية من الرئتين وبالتالي إلى تحول الجريان إلى الأقسام العلوية.
وذمة الرئة الناجمة عن زيادة النفوذية الوعائية
وهي ظاهرة زيادة سوائل الرئة مع نقص المطاوعة الرئوية وسببها أذية البطانة الشعرية الرئوي والتي تؤدي إلى وذمة رئوية غير قلبية المنشأ.
والعامل الفيزيولوجي الأساسي هو حدوث الشنت shunt الرئوي مع اضطراب نسبة التهوية على التروية والتي تتظاهر بعدم القدرة على تصحيح نقص الأكسجة بالرغم من إعطاء تركيزات عالية من الأكسجين مما يؤدي إلى قصور تنفسي شديد.
وتتطور الوذمة بهذا الشكل على نحو أسرع وتتلو غالباً الأخماج الشديدة والانسمامات الدوائية واستنشاق الغازات السامة والأكسجين بتركيز عالٍ وكذلك استنشاق محتوى المعدة، وحالات الصدمة الشديدة الناجمة عن الإنتانات ورضوض الصدر والبطن والرأس والأطراف، كما أنها قد تتلو النزوف وحالات التآق والصمات الرئوية والتهاب البنكرياس والبريتوان الحاد ونقل الدمالمتعدد والتجلط داخل الأوعية ورفض زرع الأعضاء كالكلية والقلب والرئة.
التشخيص والمعالجة: يتضمن تشخيص وذمة الرئة بارتفاع الضغط وتفريقها عن الأسباب الأخرى المشابهة كما يرتكز على العلامات الشعاعية وتقصي الأسباب.
وتكون هناك صعوبة في بدء الإصابة وخاصة إذا ترافقت عدة حالات مع بعضها بعضاً وخاصة لدى المسنين. إن وجود تبدلات في تخطيط كهربائية القلب التي غالباً ما تكون مرافقة لوذمة الرئة الحادة القلبية المنشأ إضافة إلى العلامات الشعاعية تساعد على التفريق بين وذمة الرئة القلبية المنشأ وبين وذمة الرئة الناجمة عن زيادة النفوذية الوعائية.
تعتمد معالجة وذمة الرئة الحركية الدموية على إعطاء المدرات سريعة التأثير والمورفين الذي يخفف القلق وينقص التقبض الوعائي والعمل التنفسي.
كما أن إعطاء الموسعات الوعائية ينقص العود الوريدي بتوسيعها الأوعية الرئوية، هذا وإن إعطاء الأكسجين يساعد على تخفيف الوذمة إضافة إلى معالجة السبب.
أما معالجة الوذمة التالية لزيادة النفوذية الوعائية فتحتاج إلى تطبيق التهوية الاصطناعية مع تطبيق الضغط الإيجابي بنهاية الزفير Positive End Expiratory Pressure (PEEP) وهي المعالجة الأساسية.
وقد تعطى السيتروئيدات في بعض الحالات إضافة إلى الصادات والهيبارين للوقاية من الأخماج واضطرابات التخثر إضافة إلى معالجة السبب الرئيسي.
نديم مميز

[رمـْـْْـْــــــــآڊ]

الوذمة الدماغية

يبلغ الماء نحو 60% من وزن الجسم خالياً من الدهون lean body weight ويقع ثلثا هذه الكمية ضمن الخلايا والباقي خارجها.
الوذمة edema هي ازدياد في حجم هذه السوائل، ويمكن أن تحدث في مناطق مختلفة من الجسم: تحت الجلد، وفي الرئتين، والدماغ وغيرها.
تمتد آثار الوذمة في الإنسان من مجرد إحساس مزعج إلى الوفاة. ولوذمة الدماغ خصائص مميزة كون هذا العضو محاطاً بالجمجمة ـ وهي بمنزلة علبة عظمية ـ مما يجعله فائق الحساسية لأي ازدياد في حجم السوائل.
وفيما يأتي آلية حدوث وذمة الدماغ وأسبابها وكيفية تشخيصها وعلاجها.
آلية حدوث الوذمة الدماغية
يمكن تقسيم الوذمة الدماغية وفقاً لآليتها إلى ثلاثة أنواع رئيسة:
ـ الوذمة الوعائية المنشأ vasogenic edema: وتنتج من تأذي الحاجز الدموي الدماغي blood - brain barrier مما يسبب خروج السوائل من الأوعية الدموية إلى الفراغات بين خلايا الدماغ. وتجدر الإشارة هنا إلى أن قلة الأوعية اللمفاوية في الدماغ تعوق تصريف هذه السوائل.

قد تكون الوذمة موضَّعة في بؤرة معينة من الدماغ أو معممة تشمله بالكامل.
ـ الوذمة الناتجة من انسمام الخلايا cytotoxic edema: وتنتج من تأذي الخلية وفقدان قدرتها على تنظيم محتواها من الماء مما يؤدي إلى تجمعه داخلها وانتفاخها، وهذه الوذمة بدورها قد تكون موضعية أو معممة.
ـ الوذمة الخلالية :interstitial edema/ hydrocephalic edema وتنتج من نزوح السائل الدماغي الشوكي من مكانه الطبيعي داخل البطينات الدماغية إلى المادة الدماغية البيضاء المحيطة بالبطينات، وتحدث هذه الوذمة في سياق استسقاء الدماغ، وأكثر ما تلاحظ حول البطينات الجانبية.
أسباب الوذمة الدماغية
يؤدي العديد من الحالات المرضية إلى حدوث وذمة دماغية، إذ تحدث الوذمة الوعائية المنشأ في سياق رضوض الدماغوأورامه، وفي الالتهابات وكذلك في المراحل الأخيرة من نقص التروية الدماغية.
أما الوذمة الناتجة من انسمام الخلايا فتشاهد في المراحل الباكرة من نقص التروية الدماغية، وفي العديد من حالات التسمم (بالمواد الكيمياوية والأدوية وغيرها).
وتحدث الوذمة الخلالية كما ذكر آنفاً في حالات استسقاء الدماغ. كما أن هناك أمراضاً أخرى تؤدي إلى الوذمة الدماغية، منها: هجمات فرط الضغط الشرياني الخبيث وبعض الاضطرابات الاستقلابية وغيرها.
أعراض الوذمة الدماغية
تختلف أعراض الوذمة الدماغية باختلاف عوامل عديدة كالمرض المؤدي للوذمة وسرعة حدوثها ومكان الإصابة في الدماغ، وفيما إذا كانت الإصابة موضعة أو معممة، وحالة الدماغ قبل الإصابة وغير ذلك.
ومن المهم هنا ذكر بعض المبادئ الرئيسة التي تقوم بدور في حدوث أعراض الوذمة والنتائج التي قد تنجم عنها.
تقسم الجمجمة من الداخل إلى عدة حجرات بحواجز جزئية صلبة مكونة من المادة الجافية dura (وهي الطبقة الصلبة من السحايا). وهذه الحواجز جزئية مما يعني وجود اتصال بين هذه الحجرات. وعندما تحدث وذمة موضعة في جزء ما منالدماغ فإن حجم هذا الجزء يبدأ بالازدياد مما يؤدي إلى تغيير مكانه الأصلي ضمن الحجرة التي تحويه. وإذا كانت الوذمة شديدة يحدث ما يدعى بانفتاق الدماغ.
ويقسم الانفتاق الدماغي إلى أنواع حسب مكان حدوثه، منها الأنواع الرئيسة الآتية:

الشكل (1) انفتاق النسيج الدماغي

الشكل (2) صورة مرنان مغنطيسي للدماغ تظهر وجود ورم انتقالي دماغي (الكتلة البيضاء) وحولها تظهر منطقة الوذمة الدماغية (ناقصة الإشارة أو «سوداء»)

ـ الانفتاق تحت المشول :subfalcine herniationيحدث عندما يؤدي توسع أحد نصفي الكرة المخية إلى اندفاع التلفيف الحزامي cingulate gyrus وانحشاره تحت مشول منجل المخ falx cerebri (وهذا الأخير هو أحد الحواجز الصلبة المذكورة أعلاه). وكثيراً ما يترافق ذلك بانضغاط فروع الشريان المخي الأمامي، ولأن هذا الشريان يروي المنطقة منالدماغ المسؤولة عن حركة الطرف السفلي المقابل، فإن هذا الانفتاق يترافق عادة مع حدوث ضعف في الطرف السفلي.
ـ الانفتاق عبر الخيمة transtentorial herniation (أو الانفتاق المحجني uncal herniation): يحدث عندما ينضغط الجزء الأنسي من الفص الصدغي على الحافة الحرة للخيمة المخيخية. ينتج من ذلك انضغاط العصب الثالث المحرك للعين مما يسبب توسع الحدقة واضطراباً في حركات العين في ذلك الجانب. وكثيراً ما ينضغط الشريان المخي الخلفي مما يؤدي إلى اضطرابات معينة في الرؤية، وقد تحدث في مراحل متقدمة من الإصابة آفات نزفية في جذع الدماغ.
ـ انفتاق اللوزة المخيخية :tonsillar herniationالمقصود به انزياح اللوزتين المخيخيتين وهبوطهما عبر الثقبة الكبرى (وهي فتحة كبيرة في أسفل الجمجمة). يحمل هذا الانفتاق خطورة كبيرة على الحياة لأنه يؤدي إلى انضغاط جذع الدماغ وإصابة مراكز التنفس في البصلة السيسائية.
علاوة على الأعراض المذكورة سابقاً والناتجة من الانفتاق الدماغي، هناك مجموعة أخرى من الأعراض العامة التي تنتج من ارتفاع الضغط داخل الجمجمة بسبب الوذمةمنها: الصداع، والإقياء، ووذمة حليمة العصب البصري، واضطرابات في التنفس وضغط الدم ودرجة الصحو، وفي حالة الوذمة الموضعة تحدث أعراض بؤرية (كالفالج الشقي أو اضطراب الكلام… إلخ) حسب مكان وجود الوذمة والآفة المسببة لها.
تشخيص الوذمة الدماغية
تعتمد المرحلة الأولى من التشخيص على الموجودات السريرية (القصة المرضية والفحص السريري).
ويعتمد في المرحلة الثانية من التشخيص عادة على تصوير الدماغ (بالرنين المغنطيسي أو التصوير الطبقي المحوري).
إن الوذمة في (الشكل 2) موضعة في منطقة محدودة من الدماغ حول الكتلة الورمية، أما في حال كون الوذمة الدماغية معممة فعندها تُظهر الصور الدماغية إمحاء في الأثلام وأحياناً صِغراً في حجم البطينات الدماغية نتيجة انتباج النسيج الدماغي.
كثيراً ما تؤدي الوذمة الدماغية إلى ارتفاع الضغط داخل القحف، ويمكن قياس هذا الارتفاع ومراقبته بوساطة قثطار يوضع عادة ضمن البطينات.
تفيد هذه الاستقصاءات المذكورة في توثيق وجود الوذمة الدماغية وكذلك إظهار الآفة المسببة لها، إلا أنه في بعض الحالات تحتاج معرفة سبب الوذمة إلى إجراء تحاليل أو فحوصات أخرى مختلفة.
معالجة الوذمة الدماغية

الشكل (3) أحد نماذج أجهزة قياس الضغط داخل القحف والذي يمكن استعماله كذلك لدراسة عينات من السائل الدماغي الشوكي

الشكل (4) تقنية الجراحة التي تجري لتخفيف الضغط ضمن القحف

كثيراً ما تنتج الوذمة الدماغية من أذية شديدة للدماغ، لذا كان لعلاجها أهمية فائقة.
يختلف تدبير الوذمة باختلاف الحالة السريرية للمريض، وآلية حدوث الوذمةوتوقيت الإجراءات العلاجية.
ما زال هناك الكثير من النقاش العلمي حول الطريقة المثلى لمعالجة وذمةالدماغ.
وفيما يأتي لمحة مختصرة عن أهم العلاجات المتاحة:
ـ الستيروئيدات القشريةcorticosteroids: وتعمل بوساطة آليات عدة منها تخفيض نفوذية غشاء الأوعية الدموية الدماغية. وتُستعمل عادة في حالات الوذمة الناتجة من التهابات السحايا والخراجات والأورام.
ـ المانيتول :mannitol وله تأثير حلولي osmotic يؤدي إلى سحب السوائل إلى داخل الأوعية الدموية ومن ثم طرحها من الجسم عن طريق البول، وهو من أكثر العناصر استعمالاً للسيطرة المديدة على فرط التوتر داخل القحف.
ـ المحلول الملحي المفرط التوتر hypertonic saline: له آلية مشابهة للمانيتول ويُستعمل علاجاً طارئاً لفرط التوتر المعند داخل القحف.
ـ البربيتورات barbiturates: وهي أدوية مخدرة تقوم بتخفيض معدل الاستقلاب الدماغي وبالتالي إنقاص جريان الدم الدماغي وحجم السوائل ضمن الدماغ. وتُستعمل في حالات رضوض الرأس الشديدة وحالات فرط التوتر داخل القحف المعندة على العلاج.
ـ فرط التهوية hyperventilation: وذلك بوضع المريض على جهاز التنفس الاصطناعي ومن ثم معايرة الجهاز على نحو ينخفض فيه ضغط ثاني أكسيد الكربون في الدم مما يؤدي بآلية فيزيولوجية معينة إلى تضييق الأوعية الدموية، وبالتالي خفض حجم السوائل ضمن الدماغ. ويُستعمل عند وجود الحاجة إلى خفض التوتر داخل القحف على نحو سريع، إلا أن تأثيره العلاجي مؤقت.
ـ قطع القحف النصفي hemicraniectomy: وهو عمل جراحي يتم فيه استئصال قطعة كبيرة من الجمجمة على نحو يسمح للنسيج الدماغي المنتفخ بالتوسع إلى الخارج عوضاً عن الضغط على المراكز الدماغية الحساسة داخل القحف.
ويتم اللجوء إلى هذا التدبير في بعض حالات فرط التوتر داخل القحف المعند على العلاجات الأخرى (من أهم الأمثلة على استعماله الجلطات الدماغية الواسعة).
ـ أخيراً هناك العديد من الإجراءات الأخرى التي يمكن استعمالها مثل رفع رأس سرير المريض نحو 30 ْ لتسهيل العَود الدموي الوريدي من الدماغ، وتخفيض درجة حرارة الجسم، والمدرات وغيرها.
طارق وزان

[رمـْـْْـْــــــــآڊ]

الوذمة الوعائية العصبية الوراثية

الوذمة الوعائية العصبية الوراثية hereditary angioneurotic edema أو hereditary angioedema آفة وراثية نادرة تصيب جملة تفعيل المتممة complement، وتتظاهر بنوبات وذمات في أنسجة تحت الجلد والمخاطيات وبعض الأحشاء.
والمتممة هي الجهاز الأنزيمي الذي يشارك في القضاء على المستضدات antigens ويرمز إليها بحرف C؛ وهي جهاز بروتيني معقد موجود في المصل الدموي، ويؤلف نحو 5% من مجموع بروتيناته. إن عمل المتممة غير نوعي، ولا علاقة له باللقاحات، فهو يتمم على نحو ما عمل الأضداد antibodies. ولا يقتصر فعل المتممة على آلية الدفاع عن العضوية بل يتدخل أيضاً في السيرورة المرضية ذات النمط الالتهابي، وفي حوادث فرط الحساسية، وفي بعض آفات المناعة الذاتية.

وذمات في الطرفين السفليين

توجد المتممة في مصل الدم وتشاهد في لمف القناة الصدرية، ولا أثر لها في اللعاب والبول والدمع. وللمتممة C أربع شدف (أجزاء) يرمز إليها بالأرقام من 1 إلى 4. إن العوز الوراثي لمثبط الاستيراز للشدفة C₁ هو أساس الوذمة الوعائية العصبية الوراثية. فالتفعيل المستمر للشدفة الأولى C₁ للمتممة يستجر الشدف التالية ويحرر عديد الببتيد الموسع للأوعية، وينجم التفعيل المستمر للشدفة الأولى عن غياب الأنزيم الذي يمنع عادة هذا التفعيل. ولا أثر للتفاعل الأرجيallergy فيما يحدث. تنتقل الوذمة الوعائية العصبية الوراثية بالصبغيات الجسدية ـ غير الجنسية ـ السائدة autosomal dominant. ويكفي أن ينتقل الجين gene المسؤول من أحد الوالدين حتى يصاب الطفل بالمرض، لذا تدخل هذه العلة ضمن الاستشارات الطبية الوراثية.
ـ الأعراض والعلامات: تصيب الوذمات الوجه والشفتين والعنق والأطراف. وتظهر على شكل انتفاخ لين، يتفاقم خلال عدة ساعات ثم يختفي تلقائياً بعد 24 إلى 48 ساعة. تتفاوت تأثيرات الوذمة تبعاً لشدتها؛ فقد تكون حادة لدرجة أنها تؤلف عائقاً واضحاً، كأن تمنع المريض من فتح عينيه، أو تسبب له ضيقاً تنفسياً أو اختناقاً إذا أصابت مخاطية البلعوم، ربما احتاج فيها إلى تنبيب الرغامى. أما إذا حدثت في جهاز الهضم نجمت عنها آلام بطنية وعسرة في البلع.
ـ التشخيص: يعتمد التشخيص في 70% من الحالات على القصة المرضية، فالوذمات المتكررة التي تصيب الطفل والمراهق توحي بالإصابة؛ كما يوجه للتشخيص انخفاض أو انعدام بعض البروتينات التي تؤلف المتممة. ويؤكد التشخيص بمعايرات تتصل بالمتممة وشدفها ومثبطاتها.
ـ المعالجة: إعطاء الهرمونات المذكرة methyltestosterone للذكور والإناث على حد سواء وقائياً أو على نحو دائم، كما يعطى الدنازول danazol وحمض ترنكساميك .tranexamic ac. واستعمال المواد المضادة لحل الألياف يكون للحيلولة دون انسداد الأوعية الدموية. كما يفيد إعطاء البلازما الطازجة في أثناء الهجمة، وزرق الأدرينالين تحت الجلد والكورتيزون وريدياً في بعض الحالات.
عدنان تكريتي

[رمـْـْْـْــــــــآڊ]

الورك الولادي (خلع ـ)

خلع الورك الولادي congenital dislocation of the hip (CDH) هو خلع عفوي يخرج فيه رأس الفخذ من مكانه في الجوف الحقي ويحدث إما قبل الولادة أو في أثنائها أو بعدها بوقت قصير.
الأسباب

التشريح المرضي لخلع الورك الولادي

ـ أسباب آلية:
ـ تمنع قوة عضلات بطن الحامل وقوة عضلة الرحم ولاسيما في الحمل الأول حركة الجنينوتمنع عطف الفخذ والركبة الطبيعي، ويحدث ذلك أيضاً في قلة السائل الأمنيوسي.
ـ المجيء المقعدي ولاسيما عندما يكون الطرفان السفليان بوضعية البسط.
ـ استناد فخذ الجنين إلى عجز الأم مما يؤدي إلى عطف الفخذ مع التقريب وعدم قدرة الجنين على الحركة، فيخرج رأس الفخذ من الجوف الحقيacetabulum.
ـ الأسباب الفيزيولوجية:
ـ يؤدي ازدياد هرمون الإستروجين ومن ثم الريلاكسين relaxin في الأم وفي الجنين إلى رخاوة أربطة المحفظة المفصلية في الطفل مما يسهل خروج الرأس خارج الجوف الحقي، وهذا ما يفسر كثرة حدوث خلع الورك الولادي عند الإناث.
ـ رخاوة المفاصل الوراثية، يدل عليها حدوث هذا الخلع في بعض الأسر أكثر من غيرها، وحدوث عدة إصابات في الأسرة الواحدة.
ـ اضطراب التوازن العضلي العصبي المنشأ كما هي الحال في بعض الأمراض العصبية كتشوه المفاصل العديد.
ـ الأسباب بعد الولادة: العادات الخاطئة مثل لف المولود حديثاً بوضعية بسط الفخذين مع تقريب الركبتين (الإنداقة) لسهولة حمله مما يساعد على حدوث خلع الورك، في حين تعتاد بعض الأقوام وضع أولادها على خصرها أو ظهرها أو بطنها بالتبعيد مع العطف فيندر حدوث خلع الورك فيها.
التشريح المرضي

أ ـ تحري علامة أورتولاني	ب ـ تحري علامة بارلو

في الأطفال المولودين حديثاً والمصابين بخلع الورك الولادي تكون المحفظة متطاولة وكذلك الرباط المدورligamentum teres. فإذا لم يعالج الخلع يصبح ثابتاً، ويتشوه رأس الفخذ فيصبح مسطحاً مع انقلاب أمامي ويتوضع الرأس أعلى الجوف الحقي مما يؤدي إلى عدم نمو الجوف فيصبح مسطحاً مع انقلاب أمامي. وإذا لم يعالج الخلع يتشكل جوف حقي كاذب أعلى الجوف الحقي الحقيقي، وتتمطط الحوية الحقية وتنقلب إلى داخل الجوف الحقي. ونتيجة قصر عضلة البسواس psoas وتوترها تضغط على المحفظة المفصلية من الأمام ويشكل الجوفان وبينهما الحوية ما يشبه الساعة الرملية، ويثخن قاع الجوف الحقي لعدم وجود الرأس فيه مع توضع وسادة شحمية ضخمة فيه مما يعوق الرد. والعضلات المقربة والمبعدة والعاطفة والبسواس تصبح قصيرة نتيجة بقاء المفصل مخلوعاً. أما السطوح الغضروفية للجوف الحقي ورأس الفخذ فإنها تبقى حية وتعود إلى سابق شكلها فيما إذا رد الخلع باكراً. وتنقص هذه الخاصة مع تقدم الطفل في العمر.
الحدوث
يشاهد خلع الورك الولادي عند الأوربيين وسكان حوض البحر المتوسط ولا يشاهد عند الأفارقة السود، لذا يجب فحص جميع المولودين حديثاً في مناطق حدوثه ولاسيما الإناث؛ إذ تكون نسبة الحدوث فيهن أكثر بثلاث مرات عنها عند الذكور، وإن الورك الأيسر أكثر تعرضاً للخلع من الأيمن. وحين يشك في وجود عدم ثبات في المفصل في الطفل الأول أو في المجيء المقعدي، أو إذا تعرضت الحامل لنقص السائل الأمنيوسي أو وجود خلع ورك عند الأقرباء؛ يجب فحص الطفل بعد الولادة وبعد ستة أسابيع وفي الشهر السادس من قبل أطباء الأطفال وأطباء الجراحة العظمية.
الفحص السريري

صورة شعاعية لخلع أيسر

يوضع الطفل على «طاولة» الفحص ويجرد من ملابسه وتفحص جميع الأجهزة ويفحص الورك بالتأمل فيلاحظ قصر الطرف ووجود ثنيات إضافية في الفخذ بالطرف المخلوع مع دوران وحشي. ثم تتحرى علامة «أورتولاني» وتكون بعطف الركبة والفخذ والإمساك بالطرف من ناحية الركبة ووضع الإصبع خلف المدور الكبير وإجراء حركة عطف مع تبعيد المدور الكبير ونهزه إلى الأمام بوساطة الإصبع الوسطى فيسمع صوت ناجم عن رد الخلع وهي علامة واسمة في تشخيص خلع الورك، ثم يقرب الفخذ مع دفعه نحو الخلف فيسمع كذلك صوت يدل على خروج الرأس من المفصل وتسمى هذه العلامة بعلامة «بارلو» وهي علامة واسمة أيضاً، وتغيب هاتان العلامتان بعد عدة أسابيع لعدم إمكان الرد بسبب قصر العضلات من جهة وثبات الخلع من جهة ثانية فتتحدد حركة العطف مع التبعيد ولا يشعر بصوت عودة الرأس. وتكون علامة المدحم إيجابية وهي حرية الفخذ بالحركة نحو الأعلى والأسفل. وعندما يمشي الطفل يلاحظ وجود عرج على الطرف المصاب إذا كان الخلع في جهة واحدة، ومشية البطة (أي العرج على الطرفين) إذا كان الخلع مزدوجاً، وإذا وقف الطفل على الطرف المصاب ورفع الطرف الآخر فإن الحوض يميل نحو الطرف المرفوع وهي علامة «تراندلبرغ». وعندما يستلقي الطفل على ظهره يلاحظ وجود زيادة عرض بالعجان نتيجة تباعد المدورين نحو الوحشي.
الفحوص المتممة

جبيرتان لخلع الولادة الوركي

عندما يشك في وجود خلع ورك ولادي في المولودين حديثاً يفضل إجراء تصوير بالأمواج فوق الصوتية لأن النويات العظمية لا تكون ظاهرة والمادة الغضروفية غير ظليلة على الأشعة، أما بعد ثلاثة أشهر من العمر فيمكن اللجوء إلى التصوير الشعاعي، والعلامات الشعاعية لخلع الورك الولادي هي: تأخر ظهور نواة التعظم في الكرمة، وتسطح سقف الجوف الحقي وتماديه بشدة نحو الأعلى وتبدل رأس الفخذ نحو الوحشي والأعلى، وتكون الزاوية بين جسم الفخذ والعنق قريبة من 180 ْ وهي دليل على الانقلاب الأمامي لرأس الفخذ.
المعالجة
يتوجب فحص جميع المولودين بعد الولادة مباشرة، وعند الشك في وجود عدم ثبات في المفصل يجب التأكد بإجراء التصوير بالأمواج فوق الصوتية. وقد وجد أن نحو نصف الأطفال تقريباً لديهم عدم ثبات المفصل ولكن المفصل يعود إلى وضعه الطبيعي في 80% منهم بعد شهرين، ولذلك فإن الأطباء ينصحون بمعالجة المولودين حديثاً بوضعهم بأجهزة بسيطة بوضعية العطف مع التبعيد، وبهذه الوضعية يرتد الخلع إذا كان موجوداً. ويجب تعليم الأمهات كيفية وضع هذه الأجهزة ومراقبة رأس الفخذ لئلا يتعرض للضغط وحدوث النخرة الجافة. وبعد ستة أسابيع يفحص الطفل مرة ثانية فإذا ثبت المفصل يستغنى عن الجهاز وإلا تمدد فترة استعماله عدة أشهر أخرى مع مراقبة الرد سريرياً وشعاعياً، وإذا كان الخلع في هذه الفترة غير ردود يلجأ إلى التمديد الجلدي ولا يبدأ بتبعيد الفخذ إلا عندما يصل الرأس إلى مستوى الجوف الحقي ويستغرق التمديد مدة 2ـ3 أسابيع. وفي حال قصر المقربات يجري خزع للعضلات تحت التخدير العام ثم يرد الخلع بعطف الفخذ مع التبعيد بلطف شديد، ثم يوضع جهاز التثبيت بحيث يكون الرأس ضمن الجوف الحقي من دون ضغط وبتبعيد معتدل حتى لا تنقطع التروية الدموية عن الرأس. ويراقب الرد كل ستة أسابيع، فينزع جهاز التثبيت ويفحص المريض سريرياً وشعاعياً.
المعالجة الجراحية
إذا تأخر كشف الخلع أو أخفقت المعالجة المحافظة يلجأ إلى المعالجة الجراحية في نحو سنة من عمر الطفل، وطرائق العمل الجراحي متعددة تختلف باختلاف حالة الخلع وعمر الطفل، ولا ينصح بإجراء أي معالجة بعد عمر عشر سنوات؛ لأن نتائج العمل الجراحي تكون مخيبة للآمال، وفي الحالات المهملة يتعرض المصاب لألم مع تحدد حركة المفصل (تنكس مفصلي) وعندها يحتاج المريض إلى تبديل مفصل كامل.
وليد صدقي

[رمـْـْْـْــــــــآڊ]

الوعائية الدماغية (الأمراض ـ)

تعد الأمراض الوعائية الدماغية cerebrovascular diseases(أي الأمراض التي تؤثر في أوعية الدماغ) من أهم المشكلات الصحية، نظراً لشيوعها وتأثيرها الكبير في حياة الفرد والمجتمع.
يندرج معظم هذه الإصابات الوعائية الدماغية تحت اسم السكتة الدماغية stroke. والمقصود بهذه الكلمة عموماً حدوث فقدان مفاجئ لوظيفة جزء من الدماغ أو أجزاء (مثل حدوث شلل شقي مفاجئ أو فقدان القدرة على الكلام) نتيجة حدوث انقطاع أو اضطراب في التروية الدموية لذلك الجزء.
ينتج اضطراب التروية عادة من انسداد أحد الشرايين الدماغية (نتيجة جلطة دموية مثلاً)، أو من تمزق أحد الشرايينوحدوث نزيف دماغي.
يحدث في بعض الأحيان اضطراب عابر في التروية الدماغية يؤدي إلى فقدان قصير الأمد لوظيفة أحد أجزاء الدماغ مدة دقائق معدودة، تعود بعدها وظيفة الدماغ إلى الحالة الطبيعية. يطلق على هذه الحالة اسم هجمة (نشبة) دماغية عابرة transient ischemic attack، وهي حالة بالغة الأهمية، إذ إنها تعد تنبيهاً ينذر بحدوث سكتة دماغية ما لم تُتخذ الإجراءات المناسبة على وجه السرعة.
الوبائيات epidemiology
تؤلف السكتة الدماغية، على مستوى العالم ثالث سبب للوفيات (بعد أمراض القلب والسرطانات)، إذ سببت نحو 4 ملايين وفاة عام 1990 ثلاثة أرباعها حدثت في البلدان النامية. كما أنها السبب الأول للإعاقة disability لدى المرضى البالغين في الولايات المتحدة.
تقدر نسبة وقوع incidence السكتة الدماغية حسب أفضل الدراسات المتوافرة بحالتين لكل ألف شخص سنوياً، تزداد هذه النسبة بسرعة مع ازدياد العمر، كما ترتفع في بلدان معينة (مثل روسيا، وشرقي أوربا والصين)، وكذلك في مناطق جغرافية محددة ضمن الدولة نفسها (مثل جنوب شرقي الولايات المتحدة الأمريكية).
ويبلغ معدل انتشارها prevalence نحو 1% من السكان، ويختلف هذا المعدل تبعاً لتركيبة كل مجتمع من حيث عمر الأفراد وعوامل أخرى.
يتضح من هذه الأرقام حجم العبء الذي تمثله السكتة الدماغية في مجتمع ما. ومن المتوقع أن يبقى هذا العبء ضخماً، إن لم يزدد ضخامة في المستقبل، نتيجة ارتفاع معدل أعمار الأفراد في المجتمعات.
السكتات الدماغية الناتجة من نقص التروية ischemic stroke

السكتة الدماغية بنقص التروية. «انسداد في أحد الشرايين الدماغية يؤدي إلى احتشاء دماغي».

يقدر هذا النوع من السكتات بنحو 80 ـ 85% من الأمراض الوعائية الدماغية. وفيه يحدث نقص أو انقطاع في وصول التروية الدموية إلى جزء منالدماغ بإحدى الآليات الرئيسية الآتية:
ـ انسداد في الوعاء الدموي نتيجة دخول صمة embolus (أو خثرة) جاءت من مصدر آخر (من القلب مثلاً).
ـ تضيق في الشريان نتيجة إصابة في جداره مثل التصلب العصيدي (atherosclerosis).
ـ نقص في قدرة القلب على ضخ الدم إلى الدماغ (كما يحدث في احتشاء العضلة القلبية الواسع أو عقب توقف القلب).
ـ أمراض في خواص الدم ووظائفه (منها فرط اللزوجة وزيادة قابلية التخثر).
ـ عوامل الخطورة :risk factors المقصود بها الخواص التي تزيد من احتمال التعرض لسكتة دماغية.
من عوامل الخطورة ما هو مثبت (كالعمر والجنس الذكري وارتفاع الضغط الشرياني والرجفان الأذيني ونقص التروية القلبية والسكري وتضيق الشريان السباتي وحدوث نشبة دماغية عابرة أو جلطة دماغية سابقة والتدخين وغير ذلك…).
ومنها ما هو محتمل (مثل ارتفاع كولستيرول الدم والبدانة وقلة النشاط الفيزيائي ووجود قصة عائلية (أقرباء مصابون بالجلطات والعِرق والضغط النفسي.
إن من أهم عوامل الخطورة هذه على مستوى الفرد حدوث نشبة عابرة أو جلطة سابقة، أو الإصابة بالرجفان الأذيني، وتضيق الشريان السباتي. أما على مستوى المجتمع كله فإن من أهم عوامل الخطورة القابلة للعلاج هو فرط الضغط الشرياني لأنه شائع جداً.
ـ لمحة فيزيولوجية مهمة: عندما تنقطع التروية الدموية (أو تضعف) عن جزء من الدماغ يصبح هذا الجزء الأكثر تأذياً عادةً، مما يؤدي إلى تموت الخلايا فيه خلال بضع دقائق، أما المناطق المجاورة لهذا المركز فتكون أكثر تحملاً لوجود تروية دموية معاوضة ولو جزئياً من الشرايين المجاورة، مما يجعلها قابلة للإنقاذ حتى عدة ساعات بعد حدوث السكتة.
وكلما بدأت العلاجات المناسبة في وقت أسرع زادت فرصة إنقاذ جزءٍ أكبر من الدماغ (مما قد يعني لدى شخص ما استعادة القدرة على الكلام مثلاً).
ولذلك ـ ولعدة أسباب أخرى أيضاً ـ تعد السكتات الدماغية حالة إسعافية تتطلب علاجاً فورياً (خلافاً للاعتقاد الخاطئ الذي كان سائداً حتى فترة قريبة بأنه لا يمكن معالجة مرضى السكتة الدماغية).
ـ الأعراض: تحدث أعراض السكتة عادة على نحو مفاجئ. وقد تزول خلال دقائق في حالة النشبة الدماغية العابرة أو تستمر في حالات حدوث احتشاء في الدماغ.
أما طبيعة الأعراض فتختلف باختلاف مكان الإصابة في الدماغ وحجم تلك الإصابة. ومن الأعراض الشائعة:
ـ حدوث ضعف في شق (أيمن أو أيسر) من الجسم فجأة.
ـ صعوبة الكلام أو الفهم فجاءة.
ـ حدوث رؤية مزدوجة واضطراب في التوازن على نحو مفاجئ.
ـ التشخيص: يهدف التشخيص إلى شيئين رئيسيين: التأكد من كون الحالة سكتة دماغية أم نشبة عابرة أو أنها غير ذلك، ومعرفة السبب الذي أدى إلى السكتة الدماغية أو النشبة العابرة.
يقوم الطبيب بتشخيص السكتة الدماغية بناء على الاستجواب ودراسة الأعراض التي جاء بها المريض، وباستخدام الفحص السريري. يتم تأكيد التشخيص بتصوير الدماغ صورة طبقية محورية أو بالمرنان المغنطيسي. كما تفيد الصورة لاستبعاد أمراض أخرى قد تسبب أعراضاً مشابهة لأعراض السكتة.
كما تُدرس الأوعية الدموية التي تغذي الدماغ بوساطة الأمواج فوق الصوتية أو بطرق أخرى (كتصوير الشرايين بالقثطرة أو بالمرنان المغنطيسي). والهدف من ذلك كله تحديد ما إذا كان هناك شريان متضيق وبحاجة إلى التوسيع.
وتتم دراسة القلب بإجراء تخطيط كهربائيته وتخطيط صداه بحثاً عن آفة قلبية قد تُطلق الصمات emboli باتجاه الدماغ.
كما يتم إجراء العديد من التحاليل الدموية بحثاً عن أسباب محتملة أخرى للسكتة (مثل فقر الدم، أو فرط خثار الدم، أو ابيضاض الدم أو خمج أو ارتفاع سكر الدم، إلى غير ذلك…).
جدير بالذكر أن الفحوصات المذكورة سابقاً هي مجرد أمثلة، إذ هناك العديد من الاستقصاءات الأخرى التي قد يتوجب إجراؤها حسب حالة كل مريض على حدة.
ـ التدبير والعلاج: هناك عدة مبادئ رئيسية للعلاج:
1 ـ إعادة فتح الوعاء الدموي المسدود وتحسين التروية الدماغية: تهدف هذه المرحلة إلى إذابة الجلطة وتفتيتها (الخثرة الدموية) على نحو يصبح جريان الدم سالكاً لمنع تموت الخلايا الدماغية أو الحد من ذلك. وهناك حالياً دواء واحد يمكن استعماله لهذا الغرض، ويتم إعطاؤه بوساطة الحقن الوريدي (وفي حالات خاصة بوساطة الحقن الشرياني عن طريق استعمال قثطرة شريانية). جدير بالذكر أن هناك شروطاً طبية عديدة لإعطاء هذا الدواء، منها أن يتم إعطاؤه خلال الساعات الأولى من حدوث الجلطة.
ومن الوسائل الأخرى لتحسين التروية الدماغية المحافظة على ضغط الدم وإعطاء سوائل وريدية وتحسين الوظيفة القلبية إن اقتضت الضرورة.
2 ـ منع تكرار حدوث الجلطة وامتدادها: ويتم ذلك في المراحل الباكرة بإعطاء أدوية تساعد على الحفاظ على سيولة الدمومنع حدوث المزيد من التخثر. وفي المراحل التالية يتم إعطاء دواء نوعي محدد، أو في بعض الأحيان إجراء جراحة لتوسيع شريان ما، وذلك تبعاً لسبب السكتة الدماغية الذي يختلف من مريض لآخر. وفي كل الأحوال تتم معالجة عوامل الخطورة التي تؤهب لحدوث جلطات أخرى في المستقبل (كارتفاع الضغط الشرياني والداء السكري وغيرهما).
3 ـ منع حدوث مضاعفات أخرى ومعالجتها: من أهم الأسباب التي تؤدي إلى تدهور حالة المريض أو وفاته بعد تعرضه لجلطة دماغية ظهور اضطرابات في أجهزة أخرى. ومن أهم هذه الاضطرابات المحتملة نقص تروية قلبية، وحدوث خمج رئوي، أو التهاب الوريد الخثري إلى غير ذلك.
لهذا من الضرورة القصوى بمكان اتخاذ كل الإجراءات لمنع حدوث هذه المضاعفات ومعالجتها بسرعة إن وقعت.
4 ـ المعالجة الفيزيائية وإعادة التأهيل: وهي من أهم الخطوات في تدبير مرضى الجلطة الدماغية.
وتهدف إلى مساعدة المريض على استعادة الوظيفة البدنية أو العقلية التي فقدها (بوساطة علاجات فيزيائية أو علاجات النطق وغيرها). كما ترمي إلى مساعدة المريض على تطوير وسائل جديدة للتغلب على إعاقته (كتعلم الكتابة باليد الأخرى مثلاً). وخلاصة القول غاية إعادة التأهيل مساعدة المريض كي يعيش حياة فاعلة مستقلة ما أمكن ذلك.
ـ الإنذار prognosis: يستعيد قرابة 10% من الأشخاص الذين يصابون بسكتة دماغية كامل عافيتهم من دون عقابيل. و25% منهم يستعيدون معظم عافيتهم. ونحو 50% تبقى لديهم إصابات متوسطة أو شديدة و15% يفارقون الحياة قبل خروجهم من المستشفى.
ـ الوقاية من تكرار السكتة الدماغية: ينبغي الانتباه للتغذية إذ يجب أن تكون قليلة الدهون المشبعة والملح، وغنية بالخضار والفاكهة، كما يجب الامتناع عن التدخين.
ومن الضرورات القصوى معالجة ارتفاع الضغط الشرياني ومتابعته دورياً.
إضافة لما سبق هناك علاجات دوائية معينة (مميعات الدم) التي يتم استخدامها حسب حالة كل مريض وعوامل الخطورة لديه. كما قد يكون من الضروري أحياناً إجراء عمل جراحي لتوسيع وعاء دموي متضيق (حسب درجة التضيق وحالة المريض وغيرها من العوامل).
السكتات الدماغية النزفية hemorrhagic stroke
وفيها يحدث نزيف داخل الجمجمة يؤدي إلى أذية النسيج الدماغي وتشكل نحو 15 ـ 20% من الأمراض الوعائية الدماغية.
وهناك نوعان رئيسيان للنزيف الدماغي هما:

النزف الدماغي «تمزق شريان صغير داخل الدماغيؤدي إلى خروج الدم من الوعاء إلى النسيج الدماغي».

1ـ النزيف الدماغي (أو داخل الدماغ) intracerebral hemorrhage: يؤلف نحو 10% من الأمراض الوعائية الدماغية. وفيه يحدث نزيف داخل النسيج الدماغي، مما قد يسبب خطورة كبيرة على الحياة نتيجة انضغاط المراكز الحيوية في الدماغ (كتلك المسؤولة عن التنفس).
ـ عوامل الخطورة: أهم أسباب النزيف الدماغي هو ارتفاع الضغط الشرياني. ومن الأسباب الأخرى ضعف الأوعية الدماغية لدى الكهول، كما قد يسبب استعمال المميعات الدموية ازدياد احتمال الوفاة في حال حدوث نزيف دماغي.
ـ الأعراض والتشخيص: يبدأ النزيف الدماغي فجأة. يحدث عادة صداع شديد في البداية ومن ثم تظهر الأعراض العصبية وتتطور بسرعة. ومن هذه الأعراض الشلل، وفقدان القدرة على الكلام أو اضطراب الرؤية، والنوب الاختلاجية وكذلك السبات. ومن الأعراض الأخرى الغثيان والإقياء.
يعتمد تأكيد التشخيص على تصوير الدماغ (التصوير الطبقي المحوري CT scan أو المرنان المغنطيسي MRI).
ـ التدبير والعلاج: يعتمد التدبير أولاً على معالجة ارتفاع الضغط الشرياني على نحو حذر ودقيق. وكذلك المضاعفات المرافقة (كالاختلاجات وارتفاع الضغط داخل الجمجمة وغير ذلك).
قد يكون من الضروري في بعض الحالات إجراء عمل جراحي لتفريغ الدم وإنقاذ حياة المريض.
ـ الإنذار: إن نزيف الدماغ أخطر من السكتة بنقص التروية. يؤدي نزيف الدماغ إن كان كبير الحجم إلى الوفاة خلال أيام في أكثر من 50% من الحالات.
يستعيد الناجون جزءاً من وظائف الدماغ بالتدريج نتيجة ارتشاف النزيف. وعلى النقيض مما ذكر في حالة النزيف الكبير، فإن درجة التعافي من النزوف الصغيرة تكون عادة ممتازة.
ـ الوقاية: تعتمد اعتماداً رئيسياً على مراقبة ضغط الدم ومعالجته.

النزف تحت العنكبوتية «أم الدم هي توسع غير طبيعي في جدار أحد الشرايين. يؤدي تمزق أم الدمعادة إلى خروج الدم بغزارة على الفراغ المحيط بالدماغ».

2ـ النزيف تحت العنكبوتية subarachnoid hemorrhage: يقدر بنحو 5% من الأمراض الوعائية الدماغية. وفيه يحدث نزيف حول التلافيف الدماغية (وخاصة تحت الطبقة السحائية المغطية لسطح الدماغ المعروفة باسم العنكبوتية).
ـ عوامل الخطورة والأسباب: من أهم الأسباب المؤدية لهذا النوع من النزيف رضوض الدماغ والتشوهات الوعائية الدماغية (ولاسيما أمهات الدموالتشوهات الشريانية الوريدية) ومن عوامل الخطورة أيضاً فرط الضغط الشريانيوالتدخين.
ـ الأعراض والتشخيص: تتمثل الأعراض التقليدية للنزف تحت العنكبوتية بحدوث صداع مفاجئ شديد كثيراً ما يصفه المريض بأنه «أسوأ صداع خبره على الإطلاق»، وكثيراً ما يترافق الصداع مع غثيان وإقياء ويتبعه حدوث صلابة في النقرة مع اختلاجات وسبات أحياناً.
وقد يسبق حدوث النزف ما يدعى بالعلامات التحذيرية warning signs كالرؤية المزدوجة والصداع الخفيف نسبياً، وتنتج هذه الأعراض عن الضغط الذي تسببه أم الدم (مثلاً) على أحد أعصاب العين أو حدوث نزيف خفيف منها قبل تمزقها الذي قد يؤدي إلى نزيف شديد قاتل.
أما التشخيص فقد يعتمد على عدة إجراءات منها تصوير الدماغ (الطبقي المحوري وأحياناً المرنان المغنطيسي) أو إجراء بزل قطني لتحري وجود الدم في السائل الدماغي الشوكي. ومن الإجراءات المهمة تصوير الشرايين الدماغية (بوساطة القثطرة) للتحري عن وجود تشوهات وعائية.
ـ التدابير والعلاج:
ـ معالجة التشوه الوعائي في حال وجوده: وذلك بالجراحة أو بوساطة القثطرة الشريانية في بعض الحالات (يتم ملء أمالدم بمواد خاصة تؤدي إلى توقف جريان الدم ضمنها وبالتالي الحيلولة دون توسعها ونزيفها مجدداً).
ـ معالجة المضاعفات: مثل تشنج شرايين الدماغ والاختلاجات واستسقاء الدماغ وغيرها من الاضطرابات.
ـ الإنذار: يختلف باختلاف سبب النزيف. الإنذار بالنسبة لأم الدم aneurysm من أهم أسباب هذا النوع من النزيف.
الإنذار في حالات نزيف الدماغ الناتج من وجود أم دم سيئ جداً عموماً، إذ يؤدي إلى الوفاة في نحو 50% من الحالات، وإن 30% من الناجين يصابون بإعاقة متوسطة أو شديدة.
ـ الوقاية: أهم عناصرها معالجة التشوهات الوعائية كي لا يتكرر النزف.
أما الوقاية الأولية (قبل حدوث النزف) فلها عدة جوانب، منها معالجة ارتفاع الضغط الشرياني والامتناع عن التدخين، وكذلك معالجة أمهات الدم إن اكتشفت قبل تمزقها (وذلك ضمن شروط معينة).
هذا وفي حال وجود أم دم لدى قريبين من الدرجة الأولى فإن باقي الأقرباء من الدرجة الأولى ينبغي أن تتم دراستهم بحثاً عن وجود أمهات دم لديهم.
الخاتمة:
ـ تعد أمراض الأوعية الدماغية واحدة من أكبر المشكلات الصحية للفرد والمجتمع.
ـ إن حدوث نقص تروية أو نزيف دماغي هو حالة إسعافية تستوجب الرعاية الطبية المتخصصة والفورية.
ـ أدى الكم الهائل من البحوث العلمية في مجال الأمراض الوعائية الدماغية إلى حدوث تطورات كبيرة جداً في تشخيص هذه الأمراض الهامة وعلاجها.
ونتيجة لذلك هناك الكثير مما يمكن عمله حالياً لمنع حدوث هذه الأمراض أو معالجتها على نحو فعال إن وقعت. وبالرغم من التقدم الكبير الذي حدث حتى اليوم، فإن المستقبل يعد بالمزيد.
طارق وزان

[رمـْـْْـْــــــــآڊ]

الـولادة

الولادة labor هي مجموعة الحوادث الفيزيولوجية التي تؤدي إلى خروج الجنين الكامل النمو وملحقاته من الرحم إلى خارج جسم الحامل.
وحوادث الولادة (التي تسمى المخاض) travail تبدأ حين يتمم الحمل مدته الكاملة أي 270 ـ 280 يوماً، وتسمى حينئذ الولادة في أوانها، فإن تأخر المخاض (في الحمل المديد) سميت الولادة متأخرة أو بعد الأوان، وإن حدثت قبل تمام الحمل مع قابلية الجنين للحياة بين 180 ـ 270 يوماً سميت الولادة مبكرة أو خداجاً. أما إذا خرج الجنين من الرحم قبل 180 يوماً من الحمل ولا يكون هنا قابلاً للحياة فتسمى الحالة إجهاضاً.

[رمـْـْْـْــــــــآڊ]

الوليـد

الوليد newborn هو الطفل المولود حديثاً ولم يتجاوز الأسبوع الرابع من العمر، وزمن الوليد neonatal period هو الزمن الذي يمتد بين الولادة واليوم الثامن والعشرين، ويعدّ الوليد طبيعياً من أتمّ سن الحمل من 38ـ42 أسبوعاً بعد آخر طمث.
تعد مرحلة الوليد مرحلة مهمة من مراحل العمر، وفيها يتقرر مستقبله، فهشاشة هذه المرحلة تجعل من نسبة المراضة والوفيات عالية جداً، نسبتها السنوية في الولايات المتحدة تقدر بثلثي مجمل وفيات الأطفال في سنتهم الأولى، ولا تتعادل تلك الأخيرة مع مجموع الوفيات حتى العقد السابع من العمر. ولهذا فإن لفحص الوليد عقب الولادة مباشرة وفي الأيام التالية أهمية كبيرة لكشف المشكلات الخلقية أو القبالية، علماً أن كشف كثير من العيوب ممكن في أثناء الحمل بالفحص المنوالي بأمواج ما فوق الصوت.
صفات الوليد التشريحية والفيزيولوجية
يبلغ متوسط وزن الوليد الذكر 3400غ، والأنثى أقل من ذلك، علماً أن الوزن يختلف من عرق لآخر ومن أسرة لأخرى، تبعاً لأسباب وراثية وغذائية. أما الطول الوسطي للوليد فيقدر بنحو 50سم.
يستر جلد الوليد عند ولادته طلاء دهني vernix caseosa يزول تلقائياً في أيام، ليظهر الجلد وردياً غنياً بالنسيج الشحمي، وقد توجد علامات ولادية منها البقع المنغولية المزرقة أسفل الظهر أو العجز، ومنها بقع وعائية حمراء خفيفة على الجبهة وجذر الأنف والأجفان العلوية والنقرة، يخف لونها مع الوقت، وقد تُرى وحمات نبيذية اللون لا تختفي، وأخرى مشابهة لتوت الأرض (الفريز)، أو تُرى نقط بيض على الوجه والأنف تدعى الدخن milia. وقد تظهر في الأسبوع الأول اندفاعات حمامية أو حمامية حطاطية صغيرة تدعى الحمامى السمية erythema toxicum مجهولة السبب، وتزول وحدها.
رأس الوليد كبير الحجم مقارنة بجسمه، ومحيط رأسه يقدر بنحو 35سم وسطياً، أما شكله بعد الولادة فهو مضغوط متطاول بسبب المرور من القناة الولادية الضيقة، وقد يوجد تورم موضع في فروة الرأس يدعى الحدبة المصلية الدموية caput succedaneum تزول في أيام إلى أسابيع. هناك فتحة معيّنة الشكل في مقدمة الرأس تدعى اليافوخ الأمامي طولها بحدود 1ـ3سم، وقد تشاهد فتحة صغيرة في الخلف، أما الشعر فأملس مختلف الغزارة، والوجه صغير، مع غياب الجيب الجبهي.
صدر الوليد يشبه الجرس ضيق في الأعلى ومتسع في الأسفل، ومحيطه عند مستوى حلمتي الثديين بحدود محيط الرأس. قد يكون أحد الثديين أو كلاهما ضخماً وهو ما يدعى التثدي breast hypertrophy، وسبب الضخامة هرمونا الإستروجين والبرولاكتين الماران عبر المشيمة، تزول هذه الضخامة في أيام أو أسابيع، ويجب الامتناع عن عصر الثديين لأن ذلك قد يؤدي إلى تشكل خراج.
البطن كبير متبارز، يجس فيه الكبد عند معظم الولدان تحت الحافة الضلعية بمقدار 2سم، كما يمكن جس الطحال عند نسبة أقل. أما السرر فيسقط في أسبوع ما لم يلتهب.
الأطراف صغيرة نسبة إلى الجذع، تأخذ وضعية نصف الانعطاف، ويحركها الوليد حركات عشوائية. يلاحظ تقوس بسيط في الساقين، وتملأ الأتلام أخمص القدمين.
الجهاز التناسلي: تكون الخصيتان عند الذكور في الصفن القاتم المجعد متعدد الأثلام، فيما يغطي الشفران الكبيران الشفرين الصغيرين عند الإناث، وتخرج من المهبِل مواد مخاطية في الأيام الأولى، وقد يخرج قليل من الدم (يدعى الطمثالصغير) بسبب انقطاع الإستروجين المار عبر المشيمة.
جهاز الدوران والتنفس: بعد صرخة الوليد الأولى تنفتح الرئتان، وتجتذبان الدم، ويتوقف التبادل المشيمي الجنيني مجرد ربط السرر. تحدث تبدلات قلبية مهمة مثل انغلاق بعض الفتحات والوصلات. القلب في الصدر أفقي وكبير (النسبة القلبية الصدرية 55%)، وقد تسمع أصوات إضافية في القلب (النفخات)، وتدل على مرور الدم من الفتحات القلبية، ولا تدل جميعها على أمراض خاصة إذا سمعت في اليوم الأول ولم تترافق بأعراض، علماً أن سماع بعض النفخات قد يتأخر عدة أيام.
الضغط الشرياني بحدود 60ـ80 ملم زئبقي، والنبض 120ـ160 بالدقيقة. أما تنفس الوليد فغير منتظم، وهو بين 30 ـ40 مرّة بالدقيقة، وهو بطني وحاجزي، وحركة الأضلاع سطحية.
جهاز الهضم: جميع الخمائر موجودة وكافية عدا خميرة النشا (الأميلاز)، والوليد مستعد لهضم السكريات والبروتينات والدسم، مع ضعف في امتصاص الدسم. تمتلئ الأمعاء الدقيقة بالهواء في ست ساعات، ويصل الهواء إلى المستقيم في أربع وعشرين ساعة على أبعد تقدير. يحدث التبرز الأول (العقي) خلال اليوم الأول غالباً، وهو مادة خضراء قاتمة لزجة، يتحول تدريجياً في أسبوع إلى أصفر ذهبي في الرضاعة الطبيعية.
أما التبول فيحدث داخل الرحم أصلاً؛ ليبول الوليد في اليوم الأول، ونادراً بعد ذلك في نقص السوائل. قد يكون لون البول أحمر آجرياً خلال الأسبوع الأول لاحتوائه على كميات كبيرة من بلورات حمض البول.
الحواس: حواس الوليد من لمس وشم وذوق وسمع وبصر موجودة، بعضها قوي مثل اللمس، والباقي ضعيف، ويكونالسمع العصبي موجوداً خلافاً للسمع بالنقل الذي يتأخر عدة أيام حتى جفاف السائل الأمنيوسي من الأذن الوسطى. لا يثبت الوليد نظره، ويتضايق من النور الشديد، ويرى من الألوان الأحمر، ثم يتدرج في رؤية باقي ألوان الطيف.
المنعكسات الذاتية: يتمتع الولدان الكاملون الأصحاء بمنعكسات عصبية ذاتية تعبّر عن مدى نضجهم العصبي حتى لحظة الولادة مثل منعكس مورو أو الطائر Moro reflex (عند ترك الوليد يشعر بسقوط أطرافه السفلية أو رأسه وجذعه يبسط الطرفين العلويين، ويباعدهما وكذا أصابع اليدين مع تمديد الساقين، ثم ترتخي الأطراف)، ومنعكس الإطباق grasp (وفيه يطبق بأصابع يديه عند تماسها مع شيء ما، ويحدث ما يماثل ذلك في القدم)، ومنعكس المشي الذاتي automatic walking (يمشي الوليد منتصباً بضع خطوات بالمساعدة)، ومنعكس المص والبلع sucking & swallowing، ومنعكس الجذرrooting (فهو يدير وجهه إلى الجهة التي تلامس خده أو زاوية فمه محاولاً التقاط الشيء الملامس بفمه).
الفحص السريري للوليد
يفحص الوليد في أقرب فرصة عقب الولادة لتقييم حالته وكشف العيوب، ومن ثم وضع أساس للفحوص اللاحقة. تؤخذ العلامات الحيوية من حرارة ونبض وتنفس، ويحدد لون الجلد (من شحوب أو زرقة…) كما يحدد نمط التنفس والوعي، لتعاد كل نصف ساعة حتى الساعتين أو حتى تستقر حالة الوليد، ثم يعاد الفحص بعد الاستقرار مرتين في اليوم الأول. يؤخذ الوزن والطول ومحيط الرأس والقياسات الأخرى، ويسجل أي تشوه، أما الضغط الشرياني فيؤخذ إذا كان الوليد بادي المرض، أو ذا نفخة قلبية. يفحص الوليد منهجياً بلطف، ويستغل وقت هدوئه فيجس البطن، ويُصغَى إلى القلب، ثم يتمم الفحص من الرأس إلى الأخمص. وأهم ما يبحث عنه بعد الولادة مباشرة:
ـ الأذيات الولادية: مثل كسور الترقوة والعضد والخلوع والحدبة المصلية أو النزوف في أماكن تطبيق المحجم أو آثار ملقط الجنين على الرأس.
ـ التشوهات الخلقية: وترى عند 3 ـ 5% من الولدان، ووجود تشوه يستدعي الانتباه إلى تشوه آخر مرافق. وأول ما يتم التأكد منه هو الفتحات مثل الأنف والشرج لضمان مداخل ومخارج طبيعية؛ لهذا يدخل أنبوب لين من فتحتي الأنف على التتالي بحذر ولطف حتى يصل إلى المعدة، فإذا ما توقف في مكان ما فيمكن أن يشير إلى أحد عيبين: أولهما انسداد فتحتي الأنف الخلفيتين choanal atresia مما يتطلب عملاً جراحياً سريعاً لفتحهما (لأن الولدان يتنفسون مجبرين من أنوفهم)، وثانيهما انسداد المريء مع ناسور (ممر) بينه وبين القصبة الهوائية الرئيسة ويدعى الناسور الرغامي المريئي TE fistula، وهي حالة خطيرة تتظاهر بزيادة اللعاب الذي يدخل إلى الرئتين محدثاً التهاباً، والأخطر من ذلك دخول الحليب إلى الرئتين. كما يُدخَل ميزان حرارة أو أنبوب لدن في فتحة الشرج لكشف عدم انثقاب الشرج imperforated anus؛ فإن لم يكشف ينتفخ البطن ويصرخ الوليد ويقئ، ولابد من علاج جراحي عاجل. هذا وهناك تشوهات أخرى مختلفة مهمة (القلبية الكبرى) أو أقل أهمية لا تتطلب تدخلاً عاجلاً، مثل انسداد مجرى الدمع، والحَوَل، وشفة الأرنب والحنك المشقوق ولجام اللسان، والقيلة السحائية في الظهرmeningocele والقيلة المائية في الخصية hydrocele والإحليل التحتي hypospadias أو الفوقي epispadias (فتحة التبول تحت مكانها الطبيعي أو فوقها) وضيق القلفة phimosis، والخصية غير الهابطة، والفتوق السرية والإربية…إلخ. وأخيراً هناك خلع الورك الولادي الذي يكثر عند الإناث، ويؤكد تشخيصه بالأمواج فوق الصوتية.
العناية بالوليد السوي (تنظيف الوليد وإلباسه)
من المبادئ المهمة للعناية بالوليد ـ بعد تأمين التنفس ـ الحفاظ على حرارته وتنظيفه (وتجنب أيّ خمج) ثم تغذيته. والولادةذاتها مسرح للتلوث، ولهذا فإن العناية بنظافة الناحية التناسلية مهم، يتلو ذلك تنظيف الأنف والفم بلطف كيلا تستنشق المفرزات. يوضع الوليد مباشرة على صدر أمه عقب الولادة، ويغطيان معاً، وقد تبين أن معظم الولدان يبدون حركات حبو ومص من ثدي الأم في الساعة الأولى، وهذه النقطة من أهم النقاط لبدء علاقة سوية مع الأم. ولما كان الوليد يبرد بسرعة بسبب كبر سطحه (أكبر ثلاث مرات من البالغ نسبة إلى وزنه) وابتلاله؛ وجب لفه وتغطيته وعدم غسله مباشرة عقب الولادة، بل يترك ملفوفاً قريباً من مشعة (إن كان الجو بارداً) أو يوضع في الحاضنة. يُغسل الطفل بعد ساعات من ولادته بماء دافئ أضيفت إليه مادة مطهرة (مثل البيتادين)، وينهى الحمام بسرعة كيلا يبرد، ثم يجفف جيداً، ويدثر بالثياب، ويعاد إلى والدته، ذلك أن الوليد يفقد 0.1 درجة مئوية من حرارته المركزية كل دقيقة في جو بارد. هذا ويفضل ترك الطلاء الدهني الذي يزول تلقائياً في ثلاثة أيام، كما تبدل «الحفاظات» كلما ابتلت، وتنظف الإليتان من العقي بقطنة معقمة مبللة بماء معقم. تنظف الأسرّة يومياً بمادة مطهرة، كما توضع في العينين قطرة نترات الفضة أو مرهم الإرثرومايسين أو التتراسيكلين منعاً لالتهاب الملتحمة. يعطى الوليد 1ملغ من الفيتامين ك (K) بالعضل، وهناك اتجاه إلى إعطائه بالفم. وأخيراً يوضع الوليد بوضعية الاضطجاع البطني شريطة أن يكون بلا لفافة أو أربطة.
مراقبة نمو الوليد
لا ينمو الوليد جسدياً ونفسياً بمعزل عن العناية الاجتماعية الوالدية به، ويبدأ ذلك عقب الولادة مباشرة بوضع الوليد على صدر والدته. ينخفض وزن الوليد نحو 10% في الأسبوع الأول بسبب فقدان السوائل وربما قلة الوارد من حليب الأم (وأوله الصمغة أو اللبأ colostrum)، ثم يستعاد الوزن في الأسبوع الثاني مع تدفق حليب الأم وازدياد خبرتها وخبرة الوليد في الإرضاع. بعدها يزداد الوزن بنحو 30غ يومياً في الشهر الأول ليصبح بحدود 4000غ، ويزداد الطول من 50 إلى 54سم، كما يزداد محيط الرأس بحدود 2سم. تحدث أكبر قفزات النمو في السنة الأولى من العمر، إذ يصبح الوزن قرابة ثلاثة أضعافه، ويزداد الطول 25سم (ويتضاعف في السنة الرابعة)، كما يزداد محيط الرأس أكبر زيادة طوال العمر، فيصبح بحدود 47سم. هذا وهناك جداول خاصة لمتابعة النمو.
معالجة الحامل والوليد في حال وجود مرض ما
لما كان انتقال الجنين إلى الحياة خارج الرحم متطلباً تبدلات كثيرة يعتمد فيها الوليد على أجهزته الخاصة (التنفس والدوران والكلى والكبد والأمعاء والمناعة…)، فإن كثيراً من المشكلات تحدث بسبب سوء التأقلم الناجم عن نقص الأكسجة (الاختناق) والولادة المبكرة (الخداج) والرضوض القبالية. من هنا كان لابد من استقصاء شامل للأم والجنين قبل الولادة استباقاً لأذيات ممكنة الحدوث، ومن ذلك أمراض الأم (السكري وفقر الدم وأخماج الحمل وأمراض قلبية أو كلوية…) وسوابقها الولادية (من خداج وملاص أي ولادة أجنة ميتة وتنافر الزمر الدموية وقيصريات) وقصتها الحالية (انبثاق أغشية الجنين الباكر وطريقة الولادة…)، فذلك يتيح معالجة كثير من الأمور قبل الولادة وبعدها مثل عدم النضج الرئوي (داء الأغشية الهلامية) وطفل السكرية واليرقانالولادي والأخماج المحتملة التي يمكن أن تهدد الحياة، وإن وجود طبيب أطفال خبير في مسرح الولادة أمر حيوي جداً. ولابد أخيراً من أمر مهم ألا وهو مسح كل الولدان بحثاً عن أمراض تؤثر في مستقبلهم مثل قصور الدرقية وبيلة الفينيل كيتون والغالاكتوزيميا والتلاسيميا وغير ذلك، وفيه تؤخذ بضع قطرات من الدم من عقب الوليد في اليوم الخامس، وتوضع على ورق خاص، وتفحص في أسرع وقت.
غالب خلايلي

[رمـْـْْـْــــــــآڊ]

اليرقان

اليرقان icterus هو تلون الجلد وصلبة العين sclerotic باللون الأصفر. ينجم اليرقان عن ارتفاع مقدار البليروبينbilirubin في الدم من تخرب الكريات الحمر الشائخة في الجملة الشبكية البطانية وخاصة في الطحال. يدعى البليروبين المتشكل بهذه الطريقة البليروبين اللامباشر وهو غير قابل للانحلال في الماء، إلا أنه ينقلب عند مروره في الكبد ودخوله الخلايا الكبدية إلى بليروبين مباشر، يتم ذلك عن طريق اقترانه بحمض غلوكورونيك بوساطة إنزيم خاص. يتميز البليروبين المباشر بكونه ذواباً في الماء لذلك يمكن طرحه من الجسم عن طريق الصفراء.
يُقسم اليرقان إلى قسمين كبيرين:
ـ اليرقان التالي لتراكم البليروبين اللامباشر (أي اللامقترن) في الدم.
ـ اليرقان التالي لتراكم البليروبين المباشر (أي المقترن) في الدم.
1ـ يحدث اليرقان بفرط البليروبين اللامقترن عندما يزداد تخرب الكريات الحمر وما يتلو ذلك من زيادة كمية البليروبين المنتجة التي تصل إلى درجة تتجاوز قدرة الكبد على قرنه وإفراغه مع الصفراء، فيتراكم في الدم مسبباً اللون اليرقاني، يحدث ذلك عندما تكون الكريات الحمر مصابة بآفة تسهل تخريبها (أي انحلالها) كما يحصل حين يكون شكل الكريات الحمر شاذاً (كما هي الحال في تكور الكريات الحمر)، أو عندما يكون الهيموغلوبين فيها شاذاً (كما هي الحالة في فقر الدم المنجلي وفي التالاسيميا). ويدعى اليرقان في هذه الحالات باليرقان الانحلالي الذي يسير سيراً مزمناً ويترافق بفقر الدم. أما السبب الآخر لفرط البليروبين اللامقترن وما ينجم عنه من يرقان فهو قصور الإنزيم الذي يحفز عملية الاقتران في الخلية الكبدية. وهو ما يرى خصوصاً عند الولدان الذين يصاب كثير منهم باليرقان بسبب عدم نضوج الإنزيم لديهم، ويزول بسرعة عندما يستعيد الإنزيم قدرته على إنجاز عملية الاقتران. يسهل تشخيص اليرقان الانحلالي اعتماداً على عيار البليروبين في الدم الذي يكون معظمه من النوع اللامقترن، أما تشخيص الآفة المسببة فيعتمد على القصة المرضية، والأعراض المرافقة، وعلى الفحوص المخبرية الدموية والكبدية.
2ـ إذا لم تستطع الخلايا الكبدية إفراغ البليروبين المقترن ونقله إلى القنيات الصفراوية تراكم في الخلية الكبدية ثم عاد ثانية إلى المجرى الدموي حيث يتراكم مسبباً اللون اليرقاني في الجسم.
يرتفع مقدار البليروبين في الدم في هذه الحالة، ويكون معظمه من النوع المقترن الذواب بالماء والذي يمكن للكلية أن تطرحه مع البول. ويأخذ البول في هذه الحالة لوناً محمراً متفاوت الشدة. ويحدث هذا في الحالات الآتية:
أ ـ عند وجود عيب خلقي في الخلايا الكبدية، بفقدها القدرة على إفراغ البليروبين المقترن، يتراكم هذا في الدم ويحدث اليرقان ويكون مزمناً ونادر المصادفة وله عدة أنماط ثانوية.
ب ـ عند وجود خلل مرضي طارئ في الخلية الكبدية، يحد من قدرتها على إفراغ البليروبين إلى القنيات الصفراوية يتراكم في الدم وتصل مقاديره إلى أرقام عالية جداً قد تتجاوز 500 ملغ/ليتر، ويكون معظمه من النوع المقترن الذواب في الماء. يحدث ذلك على نحو خاص في الالتهابات الكبدية الفيروسية الحادة والمزمنة، وفي الانسمامات ببعض المواد الكيميائية، أو الأدوية ومنها الأدوية المضادة للسل والمهدئات النفسية. يتميز اليرقان الناجم عن إصابة الخلية الكبدية بارتفاع إنزيم امينو ترانسفراز في الدم، مما يساعد على التشخيص. تنجم الغالبية العظمى من حالات اليرقان التالي لآفة في الخلية الكبدية عن التهاب الكبد الفيروسي.
ج ـ عندما يتوقف جريان الصفراء فلا تصل إلى المجرى الصفراوي تدعى الحالة الركود الصفراوي. يقسم الركود الصفراوي بحسب مكان العائق الذي أدى إلى احتباس الصفراء إلى قسمين:
ـ الركود الصفراوي خارج الكبد وينجم عن انسداد الطرق الصفراوية الرئيسة (أي القناة الجامعة والقناة الكبدية) ويدعى اليرقان الانسدادي. والسببان الرئيسان لانسداد الطرق الصفراوية خارج الكبد هما الحصاة الصفراوية التي تهاجر من المرارة المحصاة وتتوضع داخل الأقنية الصفراوية الرئيسة، والسرطان ولاسيما سرطان رأس البنكرياس الذي يضغط على القناة الجامعة، وسرطان الأقنية الصفراوية نفسها. تتسع الأقنية الصفراوية في هذه الحالات خلف مكان الانسداد ويكشف ذلك بإحدى طرق التصوير ولاسيما التصوير بالأمواج فوق الصوتية.
ـ الركود الصفراوي داخل الكبد، لا يوجد في هذه الحالات عائق في الأقنية الصفراوية الرئيسة يعلل سبب اليرقان، أما أسبابه فمتعددة أهمها اللمفومات والأمراض التي تشكل أوراماً حبيبية (حبيبومات) داخل النسيج الكبدي، ومنها الأخماج ولاسيماالسل والحمى المالطية. كما أن إصابة القنيات الصفراوية الدقيقة داخل الكبد قد تكون السبب في توقف جريان الصفراء، وهو ما يحدث في التشمع الصفراوي الأولي. يضاف إلى ذلك أن بعض الأدوية تؤدي إلى اليرقان الركودي داخل الكبد كالهرمونات ومنها حبوب منع الحمل.
لا يسبب اليرقان بذاته أي ازعاج للمريض، لذلك كثيراً ما يجهل المريض وجوده إلى أن يكشف مصادفة من قبل أحد أفراد العائلة أو الأصدقاء، وهو ما يحدث خاصة في التهابات الكبد الفيروسية، وفي سرطان رأس البنكرياس. تختلف الأعراض عند وجودها باختلاف السبب الذي أدى إلى اليرقان؛ فالحكة مثلاً عرض بارز في اليرقان الركودي بشكليه آنفي الذكر، وكثيراً ما تكون السبب الذي يدعو المريض إلى مراجعة الطبيب. كما أن شحوب لون البراز يلفت انتباه المريض، ويترافق دوماً ببول غامق اللون بسبب احتوائه على البليروبين. وإذا استمر الركود الصفراوي مدة طويلة بدت على المريض مظاهر عوز الفيتاميناتالمنحلة بالدسم ولاسيما الفيتامينات K وD وA. أما في اليرقان الناجم عن التهابات الكبد الفيروسية فإن الأعراض العامة هي التي تسيطر على اللوحة السريرية، وأهمها التعب والوهن الشديد والقهم، إضافة إلى الحمى الخفيفة عند بدء الأعراض.
يرتفع مقدار إنزيم الفوسفاتاز القلوية في الدم في حالة الإصابة باليرقان الركودي داخل الكبد أو خارجه. أما التمييز بين هذين النوعين من اليرقان الركودي فيعتمد على تصوير الطرق الصفراوية - ولاسيما بالأمواج فوق الصوتية - الذي يظهر وجود اتساع الطرق الصفراوية الرئيسية في حالة الركود الصفراوي خارج الكبد (أي اليرقان الانسدادي)، أما في حالة الركود الصفراوي داخل الكبد فإن الأقنية الصفراوية داخل الكبد وخارجه تبقى منخمصة لخلوها من الصفراء. وقد يتطلب الأمر في بعض الحالات تصوير الطرق الصفراوية بطرق أخرى أكثر دقة ولاسيما تصوير الطرق الصفراوية عبر التنظير الذي يؤكد وجود العائق الذي يسد الطرق الصفراوية، ويساعد إلى حد كبير على تعيين طبيعة هذا العائق. ويفيد أيضاً في المعالجة إذا كان سبب الانسداد توضع الحصيات الصفراوية في القناة الجامعة. إن التمييز بين هذين الشكلين من الركود الصفراوي أمر مهم جداً بسبب اختلاف طرق المعالجة بينهما، فهي معالجة طبية في الركود الصفراوي داخل الكبد، في حين يتطلب الركود خارج الكبد معالجة جراحية أو إجراءات تنظيرية.
تختلف معالجة اليرقان باختلاف السبب الذي أدى إلى حدوثه. قد تكون المعالجة جراحية في بعض الحالات مثل اليرقان الانحلالي الناجم عن تكور الكريات الحمر الذي يعالج باستئصال الطحال وهي معالجة شافية عادة. وكذلك الحال في اليرقان الركودي خارج الكبد (اليرقان الانسدادي) الذي يتطلب معالجة جراحية أو تنظيرية. أما اليرقان التالي لأذية الخلية الكبدية وكذلك اليرقان الركودي داخل الكبد فعلاجه دوائي في جميع الحالات.
زياد درويش

[رمـْـْْـْــــــــآڊ]

يرقان الوليد

اليرقان icterus هو اصطباغ الجلد واللحف المخاطية وصلبة العين (بياضها) sclera، باللون الأصفر الضارب إلى البرتقالي أو الأخضر بصباغ البيليروبين bilirubin الناجم غالباً عن انحلال الكريات الحمر في الجسم. واليرقان عرض وليس مرضاً، ويبدو واضحاً عند العرق الأبيض، ويصعب تمييزه في البشرة الداكنة.
آلية حدوث اليرقان
للكريات الحمر عمر يقدر بنحو 120 يوماً، تنحل بعدها. يقوم الكبد بالتخلص من الصباغ الأصفر الناجم عن الانحلال اليومي الطفيف بتعديله إلى شكل جديد قابل للانحلال في الماء، ومن ثم طرحه في البول وفي الأمعاء على شكل مادة صفراء يعاد امتصاص جزء منها إلى الدم، ويطرح الباقي في البراز. أما إذا زاد الانحلال عن الحد أو أصيبت الخلايا الكبدية بمرض أو انسدت الطرق الصفراوية التي تطرح الصفراء فيعجز الكبد عن تصريف الصباغ الزائد، ويتراكم في الدم ويرتشح في النسج المختلفة ومنها الجلد.
أكثر أنواع يرقان الوليد شيوعاً
هو اليرقان الوظيفي، وهو سليم لا يؤذي ولا يعدي. ويرى عند 60% من كل الولدان مكتملي النمو (المولودين بين الأسبوعين 38-40 من الحمل)، يظهر في اليوم الثاني والثالث من العمر، ويزول خلال 4 ـ 5 أيام ولا يزيد مقدار البيليروبين (الحر أو غير المباشر) في الدم على 10 ـ 12ملغ/لتر. يرى اليرقان الوظيفي أيضاً عند 80% من الخدج (أي المولودين قبل الأسبوع 37 من الحمل) في اليوم الثالث أو الرابع ويزول في اليوم السابع إلى التاسع، ولا يتجاوز بيليروبين المصل فيه 15 ملغ/لتر، ويكون أشد عند ولدان العرق الأصفر.
أسباب حدوث هذا النوع من اليرقان
ـ نقص عمر الكريات الحمر الجنينية ـ الزائدة على اللازم ـ بسبب عدم الحاجة إليها بعد الولادة مع انفتاح الرئتين ووفرة الأكسجين مما يسبب انحلالها.
ـ عدم اكتمال نضج الكبد وخمائره (مثل الغلوكورونيل ترانسفراز) التي تصرف الصباغ بتحويله إلى شكل قابل للطرح.
ـ تأخر التبرز الأول (وهو العقي meconium ويكون بلون أخضر يضرب إلى السواد) مما يؤدي إلى إعادة امتصاص الصباغ المطروح في الصفراء من الأمعاء إلى الدم. إن إرضاع الوليد من الحليب اللزج المسمى اللبأ (الصمغة) colostrum ـ وهو أول الرضعات بعد الولادة ـ يؤدي إلى دفع العقي من أمعاء الجنين، ومن ثم تخف حدة اليرقان، إضافة إلى غنى اللبأ بالعناصر المناعية والغذائية.
اليرقان المرافق للإرضاع الطبيعي
قد يكون حليب الأم قليلاً في الأيام الأولى من العمر، مما بسبب قلة الوارد والتجفاف، فيزداد البيليروبين إلى 15 ـ 17 ملغ/ 100 مل مصل، وهو دون الحد الخطر على أي حال.
قد يظهر اليرقان بعد نهاية الأسبوع الأول من العمر، أو يستمر مدة طويلة بسبب حليب الأم ذاته، لا بسبب نقص الوارد منه، وذلك عند نحو 2% من الولدان المعتمدين على حليب أمهاتهم، مما يرفع البيليروبين الحر في الأسبوع الثالث من دون وجود دليل على انحلال الدم. ويستمر الارتفاع بين 3 ـ 10 أسابيع. إن هذا اليرقان على الرغم من شدته أحياناً غير مؤذٍ، ويزول بسرعة إذا أوقف الإرضاع مدة يومين إلى أربعة أيام، ولا يعود البيليروبين إلى الارتفاع.
أول ما يظهر اليرقان في العينين والوجه، ثم ينزل إلى الصدر والبطن فالطرفين السفليين كلما اشتد، وحينما يتراجع يزول بعكس الطريق الأول أي من الأسفل إلى الأعلى. أما سبب اليرقان هنا فهو وجود مواد تعمل على رفع البيليروبين بإعاقة عمل الخلايا الكبدية (مثل هرمون 5 بيتا برغنان 3 ألفا 20 بيتا ديول التي تثبط عمل خميرة الغلوكورونيل ترانسفراز في الكبد)، إضافة إلى وجود خميرة الغلوكورونيداز التي تعيد البيليروبين المطروح في الأمعاء إلى الشكل المباشر فيمتص ثانية ويعود إلىالدم.
يبدو الوليد المصاب بهذا النوع صحيحاً معافى يزداد وزنه ولا تبدو عليه علامة مرضية. ولا يبدي فحص الدم علامات انحلال الدم. وتذكر هنا الحالة المخيفة التي تدعى «يرقان النوى القاعدية الدماغية» kernicterus التي لا ترى حتماً في اليرقانالناجم عن حليب الأم، بل في حالات مرضية أخرى، وفيها تبدأ الأعراض بالخبل والرخاوة وضعف المص، ثم يحدث بكاء حاد عالي الطبقة مع قيء. فتظهر بعد ذلك تشنجات واختلاجات وتسوء الحالة كثيراً. وعواقب هذا اليرقان وخيمة على الحياة أو مستقبل الدماغ.
حدود الخطر والخوف من العشرين
تم تحديد رقم العشرين (20ملغ/لتر) على أنه حدّ الخطر في ارتفاع البيليروبين المباشر. ومصدر الخطر هو احتمال تأثر الدماغ الغني بالشحوم التي يعشقها البيليروبين المباشر عشقاً مدمراً مؤذياً، يتركز في النوى القاعدية الدماغية. لكنه يصيب الدماغ كله. هذا كقاعدة، غير أن لهذه القاعدة استثناءات كثيرة. فالخطر المذكور قليل ولا يحدث إلا عند 1ـ 3% ممن يتجاوز رقم البيليروبين عندهم العشرين إذا كانوا بصحة جيدة ووزن كامل. وتزداد النسبة بازدياد اليرقان وسوء حالة الوليد، فيبدو كما لو عانى اختناقاً عند الولادة أو حماضاً أو خمجاً، وكذلك كما لو كان خديجاً أو ناقص الوزن بشدة. في مثل هذه الحالات يحدث الأذى الدماغي في أرقام أقل. وعلى الرغم من ذلك فإن اليرقان الوظيفي الشائع لا يؤذي وكذلك اليرقان الناجم عن حليب الأم.
ـ يرقان اليوم الأول: هو يرقان انحلالي حتى يثبت العكس، وفيه تنحل الكريات الحمر عند الوليد بسبب:
ـ تنافر الزمر الدموية بين الأم ووليدها: وهنا تكون الأم ذات زمرة O وابنها ذا زمرة A أو B. أو تكون الأم ذات زمرة سلبية العامل الرصّي (عامل ريسيوس Rh) وابنها ذا زمرة إيجابية. لا يؤلف وجود اختلاف الزمر شرطاً مؤكداً لحدوث الانحلال، فالانحلال يحدث عند نسبة قليلة منهم.
ـ الخمج: وهو خطر سواء أكان مكتسباً من الأم داخل الرحم (مثل الحميراء rubella، والمقوسات (التوكسوبلازما)، أم كان مكتسباً من الطريق التناسلي عند الولادة، أم من الأدوات الملوثة في جناح الولادة، أو ما بعد الولادة.
ـ عوز الخمائر: وأشهرها عوز خميرة G₆PD التي يعدُّ عوزها أشهر مرض وراثي وهو الفوال favism ويسبب انحلال الدمواليرقان الشديد.
ـ تكور الكريات الحمر أو التلاسيميا: وهي أمراض وراثية ويندر أن تسبب اليرقان في مرحلة الوليد.
ـ اليرقان بعد اليوم الأول: وهو غالباً وظيفي، لكنه قد يكون انحلاليا أو خمجياً أو كبدياً أو استقلابياً (الغلكتوزيميا).
تشخيص اليرقان
يشخص اليرقان بفحوص مختلفة أولها البيليروبين:
ـ ارتفاع البيليروبين المباشر: ويرى في الأخماج بأنواعها، وانحلال الدم الشديد، وآفات الكبد من التهاب أو انسداد، والتليف الكيسي، والغلكتوزيميا galactosaemia وعوز ألفا 1 آنتي تربسين والتيروزينيميا.
ـ ارتفاع البيليروبين غير المباشر: ويميز بين زمرتين تبعاً لإيجابية فحص كومبس :Coombs
ـ كومبس إيجابي: انحلال الدم لاختلاف الزمر والعامل الرصي.
ـ كومبس سلبي: في حالة الخضاب العالي وينجم احمرار الدم فيه عن نقل الدم بين التوائم أو من الأم أو تأخر ربط السرر، كما يشاهد عند الوليد الصغير الناقص النمو، أما في حالة الخضاب الطبيعي أو الناقص يجري تحري نسبة الشبكيات، فإن كانت مرتفعة دلت على انحلال كما في الفوال وتكور الكريات أو الأخماج أحياناً، وإن كانت طبيعية والكريات الحمر طبيعية الشكل فهناك نزف باطني أو زيادة الدورة المعوية الكبدية (إمساك، انسداد معوي) أو قلة الوارد الحروري، أو اختناق الوليد حولالولادة.
التشخيص التفريقي لليرقان المديد
عند حدوث يرقان مديد يشك أن سببه حليب الأم لابد من نفي عدة أمراض محتملة منها:
ـ آفات الكبد المختلفة (التهاب كبد، انسداد الطرق الصفراوية…): وفي هذه الحال يبدو الرضيع عليلاً، وتتضخم الكبد ولون اليرقان يميل إلى الخضرة. وقد يكون البراز شاحباً مبيضاً فيما ترتفع خمائر الكبد الدالة على الالتهاب في حال وجوده.
ـ قصور الغدة الدرقية: وهي حالة نادرة لكنها خطيرة لأن عدم اكتشافها باكراً يؤدي إلى التخلف العقلي. الملاحظ هنا أن الوليد دائم النوم والخمول ضعيف الرضاعة وقد يكون جلده فضفاضاً وبكاؤه ضعيفاً ذا بحة ولسانه كبيراً، وقد يشاهد فتق سري. يثبت التشخيص بتصوير الركبة شعاعياً (وفيها تغيب نواة عظم الفخذ السفلية مما يدل على غياب هرمون الدرق ونقص النضج العظمي)، وبعيار هرمونات الدرق والهرمون النخامي الحاث للدرق. وريثما يتأكد التشخيص يعالج الوليد بإعطائه هرمون التيروكسين. ومن الملاحظ أن مسح الولدان لكشف قصور الدرق الخلقي في الدول المتطورة أمر عادي ومنوالي.
ــ تضيق عضلة البواب: ويتظاهر بالقيء النافوري بعد الأسبوع الثاني أو الثالث من العمر، ويثبت بالتصوير الشعاعي الظليل أو بأمواج فوق الصوت ولابد فيه من علاج جراحي.
ـ مرض الغالاكتوزيميا: وهو مرض خلقي نادر الحدوث لكنه خطير جداً على الدماغ. لأن الوليد ـ بسبب غياب خمائر معينة ـ لا يستطيع الاستفادة من سكر الحليب (الغلكتوز) في أي حليب بشري أو حيواني. وعندئذٍ يصبح هذا السكر ساماً للدماغ والكبد والأنسجة الأخرى، فيظهر اليرقان وينقص سكر الدم وقد تحدث اختلاجات. ولابد من التنبه لهذه الحالة ـ التي تمسح أيضاً في البلدان المتقدمة - كي تعالج بحليب خالٍ من الغلكتوز واللاكتوز (سكر اللبن).
ـ المنغولية.
ـ أمراض نادرة مثل داء جلبرت وكرغلر نجار.
علاج اليرقان
يعالج اليرقان حسب سببه. فيتم علاج الخمج أو مداواة قصور الدرقية… أما اليرقان الوظيفي الشائع فيجب أن تتوافر فيه الإماهة والرضاعة الطبيعية، ولا يعالج إن لم يحدث ما يدعى (فرط البيليروبين) الذي يتجاوز المقرر في المخططات حسب العمر والوزن والحالة السريرية، وهنا يمكن أن يعالج بالعلاج الضوئي، أو بتبديل الدم الذي يحتاج إلى أماكن متخصصة، أو نقل الدم أو غير ذلك.
الممارسات الخاطئة في يرقان الولدان
ـ عدّ حليب الأم ساماً أو غير مناسب للولدان: وهذا خطأ فادح فحليب الأم مفيد وضروري لتغذية الوليد ولتخفيف حدةاليرقان الوظيفي.
ـ الاعتماد على المحلول السكري في علاج اليرقان: لقد درجت أقسام الولادة فيما مضى على إعطاء المحاليل السكرية (الغلوكوز) للولدان في الأيام الأولى غذاءً وعلاجاً لليرقان… وتبين اليوم أن هذه المعالجة أقل فائدة بكثير من إعطاء الحليب. والحليب هو السائل المثالي لإصلاح التجفاف، وهو أغنى بالطاقة اللازمة للكبد في مكافحة اليرقان، فإن تعذر إعطاء حليب الأم يعطى مؤقتاً الحليب المجفف بوساطة الكأس أو الملعقة، كيلا يتعلق الطفل بغير ثدي الأم.
ـ العلاج الضوئي داخل المنزل: يعالج أطباء الأطفال اليرقان بالضوء الأبيض في حالات معينة داخل المستشفى. والضوء الأبيض ضوء خاص ينبعث من مصابيح خاصة ترسل موجات ضوئية محددة تؤثر في البيليروبين في الجلد وتحوله إلى شكل يسهل طرحه. إن «النيونات» المنزلية لا تفيد، وأشعة الشمس مفيدة لكن يخشى من تأثيرها الضار في الجو الحار.
إن اليرقان عند الولدان عرض شائع لا يستدعي الخوف في أغلب الأحيان. ولابد من مراقبة كل الولدان في أجنحة ما بعدالولادة ليوم واحد على الأقل، ومعرفة كل المعلومات عن الأم بما يفيد حالة الوليد.
غالب خلايلي