هنا

[رمـْـْْـْــــــــآڊ]

الكَلَب

الكلب مرض فيروسي معدٍ (مرض خامج infectious disease) شديد الفتك يصيب الإنسان وكل الحيوانات ذات الدم الحار، ولكنه أكثر انتشاراً في الحيوانات اللاحمة carnivorous. تنتقل فيروسات المرض غالباً عن طريق عض الحيوانات المصابة للحيوانات السليمة والإنسان. كل الثدييات مؤهلة للإصابة به، ومستودعات الخمج هي اللواحم والقوارض.
العامل المسبب ووبائية المرض
يعد العامل المسبب من الفيروسات ذات الصفة الانتحائية الموجَّه إلى العصب neurotropic virus، وينتمي إلى مجموعة الفيروسات الربدية (العصوية) rhabdovirus، وهو من الفيروسات الكبيرة إذ يبلغ قطره نحو 50 نانومتراً وطوله 150-180 نانومتراً، وحسب اختبارات التصالب المناعي واختبارات البيولوجية الجزيئية يمكن تمييز سبعة أنماط مصلية لفيروسات الكَلَب وهي: فيروس الكلب المدرسي classical rabies virus (النمط الجيني1)، وفيروس خفاش لاغوس Lagos bat virus (النمـط الجيني2)، وفيروس موكولا Mokola virus (النمط الجيني3)، وفيروس دوفنهاج Duvenhage virus (النمط الجيني4)، وفيروس الخفاش الأوربي European bat virus (النمط الجيني5)، وفيروس الخفاش الأوربي European bat virus (النمط الجيني 6)، وفيروس الخفاش الأسترالي Australian bat virus (النمط الجيني 7).
وقد سهلت الاختبارات المناعية تمييز العديد من تحت النماذج المصلية لفيروسات الكَلَب. تسبب جميع هذه الضروب المصلية المتباينة الأعراض نفسها التي يسببها فيروس الكلب المدرسي، وهناك تفاعلات متصالبة فيما بينها تتصل بالتشخيص المصلي والاستجابة المناعية.
يتكاثر فيروس الكَلَب في هيولى الخلايا العصبية لمخ المصاب والغدد اللعابية والكليتين، ويتكاثر كذلك في بعض أنواع الحيوانات في العضلات والرئتين إلا أنه يوجد بصورة رئيسة في الأعصاب، ويعد من الفيروسات التي تقاوم كثيراً المطهرات، ويمكن زرعه في جنين البيض أو مح البيض، كما ينمو في المستنبتات النسيجية. وهو فيروس عطوب يتخرب بسرعة في الظروف البيئية العادية من ضوء وحرارة وهواء؛ ولذلك ليس للمواد الناقلة للخمج شأن في نقل الفيروس. يعد لعاب الحيوانات المصابة مصدر الخمج الرئيس عند الإنسان، وأما مستودع الخمج فيتضمن مجموعة كبيرة من الحيوانات اللاحمة الأهلية والبرية كالثعالب والكلاب والذئاب والقطط والخفافيش وغيرها من الحيوانات العاضة biting animals.
ويمكن تقسيم الكَلَب إلى نوعين:
ـ مدني (حضري urban): ويؤلف مشكلة في الدول النامية والمدارية وينتقل على نحو خاص من كلب إلى آخر، أو حيوانات أهلية أخرى أو إلى الإنسان، ويعد الإنسان في هذه الحلقة نهاية مغلقة (ثوي مغلق).
ـ الغابي sylvatic: وينتشر في الغابات. وتؤلف حيوانات الغابة المستودع الرئيس للمرض، ويشاهد بكثرة في كندا وأمريكا ومعظم الدول الأوربية.
ينتشر الكَلَب في معظم دول العالم ما عدا أستراليا ونيوزيلندا والجزر البريطانية، وبعض الدول الاسكندنافية وبعض جزر الباسفيك (اليابان وتايوان)، وبعض جزر المحيط الأطلسي (جامايكا والجزء الأكبر من جزر الكناري). ويعدّ المرض في القارة الأوربية مشكلة كبيرة تتفاقم في حيوانات الغابات ولاسيما الثعالب.

عضة كلب مخموج

طرق الانتقال والعدوى
ـ تحصل العدوى عموماً في معظم الحالات عند دخول اللعاب الملوث بفيروس الكلب إلى الجرح المفتوح أو السحجات الموجودة في الجلد أو في الغشاء المخاطي، ويكون عادة عن طريق عض الحيوان المصاب بالكلب. وقد تبين أن إفراز الفيروس في لعاب الكلب المصاب قد يتم قبل ثلاثة أيام من ظهور الأعراض، وقد يتأخر يومين بعد ظهورها.
ـ يمكن أن تتم العدوى عندما تتعرض الجروح المفتوحة حديثاً للعاب الحيوان المصاب أو الأنسجة المصابة.
ـ الخمج بوساطة الهواء air- borne infection لوحظت حالتان مرضيتان من دون حدوث العض، كان الطريق فيهما استنشاق الهواء في كهف فيريو في تكساس الذي يحوي ملايين الخفافيش (ذات الذيل الحر) الماصة للدماء. كذلك ثبت انتقاله من الحيوانات المخبرية عن طريق التنفس.
ـ لم تسجل حالات مميتة أو وفيات نتيجة الإصابة عن طريق جهاز الهضم، ولكن استطاع بعض الباحثين إحداث الخمجفي الحيوانات عن طريق إطعام الأنسجة المصابة إصابة شديدة بفيروس الكَلَب أو إعطائهم معلقاً من فيروس الكَلَب؛ ولذا يمكن القول إن المصابين بجروح أو تقرحات في الأغشية المخاطية لجهازهم الهضمي معرضون للإصابة عندما يتناولون كمية كبيرة من اللعاب المخموج. وإذا حوى حليب البقرة المصابة بالكلب فيروس الكَلَب فإنه يعد مصدراً حقيقياً للخمج لذا لا يمكن إهمال انتقال المرض عن طريق الطعام والابتلاع. وقد سجل عام 1985 انتشار الكَلَب في الأبقار الوحشية في ناميبيا وحدثت 50000 حالة نفوق، وقد وضعت احتمالات كثيرة لانتقال الخمج عن غير طريق العض ويعتقد أنه تمَّ بوساطة الماء.
ـ إن الحالات التي سُجلت عن انتقال الإصابة من إنسان إلى آخر قليلة جداً على الرغم من استفراد الفيروس من لعاب الإنسان المصاب في كثير من الحالات، لكن كمية الفيروسات في لعابه أقل بكثير من الكمية الموجودة في لعاب اللواحم المصابة.
وأما حدوث الخمج عن طريق التقبيل والمقاربات الجنسية فهو معروف منذ عام 1926. وأظهرت البحوث التي جرت عام 1979 خطورة زرع (غرس) القرنية المصابة بفيروس الكَلَب في أربع حالات منفصلة. وقد حصلت فاشية في باكستان عام 1985 بالكلب في الأطفال بعد عملية الختان، تبين فيها أن الشخص الذي قام بعملية الختان لم يكن على علم بأنه في المرحلة الأخيرة من زمن الحضانة وكان يدهن بلعابه الملوث بفيروسات الكَلَب، جرح الختان في نهاية كل عملية.

الشلل الرخو في الكَلَب وغالباً ما يترافق باضطرابات في الجهاز العصبي المستقل تشمل فرط الإلعاب

فترة الحضانة وأعراض المرض عند الإنسان
الكَلَب خمج مميت يسبب للإنسان التهاب السحايا والدماغ. يبقى الفيروس في مكان الدخول أياماً عدة يتنسخ فيها موضعياً قبل أن ينتقل بوساطة المحاور العصبية إلى العقد الخلفية ثم الحبل الشوكي لينتقل بعدها إلى الدماغ فيصيب مناطق عديدة في جذعالدماغ والعقد الجسرية والمخيخ. ينتشر الفيروس بعد ذلك في البدن كجلد الرأس والرقبة والغدد اللعابية والعين والأغشية المخاطية الأنفية.
تؤدي إصابة الدماغ بالفيروس إلى حدوث تبدلات التهابية وتنكسية في العصبونات المصابة مما يسبب تراجعاً شديداً ومترقياً في الوظائف العصبية للمناطق المصابة.
يتعلق زمن الحضانة بكمية الفيروسات الداخلة للبدن ومكان العضة ومقاومة الجسم، وتمتد عادة بين 2-8 أسابيع وقد تشاهد فترات أقصر أو أطول بكثير وذلك تبعاً لمكان العضة، وكلما كانت بعيدة عن الرأس طالت مدة الحضانة.
تبدأ الأعراض في مرحلة الإنذار بأعراض غير نوعية (بوادر) مثل الحمى والدعث والصداع وخلل في الوظائف الهضمية (غثيان وإقياء) والتنفسية. ثم تظهر الأعراض المميزة للمرض وهي فرط حس جلدي حول مكان الإصابة، كما تصبح تعابير الوجه مفرطة في التصنع، وتشتد حتى إنها تطابق الأعراض التي تنتج من تنبيه الجهاز العصبي الودي مثل توسع حدقة العين وظهور دماع وتعرق وزيادة في الخوف والقلق والأرق واضطراب التوجه وهلوسات. وتقسم الأعراض غالباً إلى طورين: طور الهيجان (الإثارة) excitation وطور الشلل paralysis.
إن طور الهيجان هو السائد حتى الوفاة وتلاحظ فيه زيادة إفراز اللعاب الذي يكون غالباً رغوياً ويظهر بسبب عدم قدرة المصاب على الابتلاع؛ نتيجة تشنج عضلات البلعوم وسرعان ما يتطور ذلك نحو الخوف من الماء (رهاب الماء hydrophobia). وفي بعض الأحيان يكون الطور الثاني (طور الشلل) هو السائد في حين أن طور الهيجان قصير جداً. وتظهر عند المريض عادة فترات متقطعة من الاسترخاء بين نوبات الاختلاج. وقد تحصل الوفاة في فترة الهيجان ولكنها تكون عادة بعد تقدم المرض حينما يدخل العليل بسبات.
التشخيص
هناك ثلاث طرق مخبرية رئيسة متاحة لتشخيص المرض سواء عند الإنسان أم الحيوان وهي:
ـ الاختبار النسيجي الكيميائي أو الفحص المجهري المباشر.
ـ الاختبار الكيميائي المناعي أو اختبار المستضد المتألق للكلب، ويمكن إجراؤه والحصول على النتيجة في أقل من 24 ساعة، وهو نوعي جداً ومفضل في معظم مراكز تشخيص الكلب في العالم.
ـ استفراد الفيروس عن طريق زرقه في الفئران الرضيعة، وهذا الاختبار حساس ويحتاج مدة شهر لاستكماله.
الوقاية والتحكم بالكلب عند الإنسان
يعتمد في الوقاية والتحكم على تنفيذ ثلاثة أمور رئيسة وهي:
1ـ وقاية الإنسان من التعرض للإصابة بالمرض.
2ـ معالجة الإنسان بمضادات الكَلَب بعد تعرضه للإصابة مباشرة.
3ـ إعطاء اللقاح الواقي للأشخاص الذين قد يتعرضون للإصابة بصورة دائمة أو يعملون في مكان يعرضهم للإصابة بالكلب.
أما ما يتعلق بالأمر الأول فينبغي تسجيل الكلاب التي تربى في المزارع والمنازل وترخيصها وتحصينها والإشراف عليها، وينبغي توعية الناس بأخطار مرض الكلب، والتخلص من الكلاب الشاردة، ووضع الحيوانات التي تعض الأشخاص قيد المراقبة مدة 14 يوماً، وضرورة إرسال رؤوس هذه الحيوانات حين اللزوم إلى المخابر المختصة للتأكد من إصابتها بالكَلَب. ويجب تطبيق قواعد الحجر الصحي على الكلاب والقطط والحيوانات اللاحمة الداخلة إلى القطر والإشراف عليها ومتابعة وضعها الصحي.
أما فيما يتصل بالأمر الثاني فإن معالجة الإنسان بعد تعرضه لعض كلب مصاب أو مشتبه بإصابته بالكَلَب، أو التعرض إلى سحجات وخدوش وجروح من الحيوانات المصابة، فالمعالجة تضم ما يأتي:
ـ العلاج الموضعي للجرح بعد الإصابة مباشرة: يغسل الجرح جيداً بالماء والصابون مما يبطل مفعول الفيروس ويزيله من الجرح آلياً، ثم ينظف الجرح باستعمال الكحول الطبي بتركيز 40-70٪ أو ببعض المطهرات مثل مركبات الأمونيوم الرباعية أو اليود.
ـ التمنيع المنفعل passive immunization: وهو ضروري للأشخاص الذين يتعرضون للإصابة بصورة حادة، أو يكون مكان إصابتهم قريباً من الدماغ كالرأس والرقبة، وكذلك الأشخاص الذين تعضهم الحيوانات اللاحمة أو الخفافيش. ويستخدم في هذا المجال المصل المضاد للكلب ذو المنشأ الخيلي أو الغلوبولين المناعي ذو المنشأ البشري، ويحوي كلا المصلين مقداراً كبيراً من أضداد الكلب. وتعطى نصف الجرعة ضمن الجرح أو حوله أو مكان العض زرقاً في العضل وفي أماكن مختلفة من البدن. والجرعة هي 40 وحدة دولية لكل 1كغ من وزن البدن من المصل ذي المنشأ الخيلي، و20 وحدة دولية لكل 1كغ من وزن البدن من المصل المضاد ذي المنشأ البشري.
يزوِّد التمنيع المنفعل جسم المصاب بالأضداد النوعية للكلب ويستمر فعلها حتى بدء ظهور المناعة الفاعلة. وإن المصل ذا المنشأ الخيلي غير مرغوب فيه لأنه يسبب حساسية. أما المصل ذو المنشأ البشري فغير متوافر على نحو كاف وباهظ التكاليف.
ـ التمنيع الفاعل active immunization: يستعمل لهذا الغرض لقاح معطل محضَّر في النسيج العصبي للثدييات، أو في أجنة بيض البط. ويحتوي هذا اللقاح على كمية من الأنسجة الحيوانية تؤدي إلى تفاعلات جسدية عند الإنسان، وكذلك تفاعلات موضعية غير مرغوبة لذا قلَّ استعمال هذا النوع من اللقاح. ويحقن 14-23 جرعة تحت الجلد في منطقة البطن بمعدل زرقة واحدة في اليوم الواحد.
يستعمل حالياً في كثير من الدول اللقاحات الحية المحضرة في المزارع الخلوية، وهي لقاحات آمنة. ويستعمل هذا اللقاح في سورية منذ عام 1990 ويسمى لقاح باستور للكلب Pasteur rabies vaccine، ويعطى زرقاً في العضل في الأيام الآتية (0 ـ 3 ـ 7 ـ 14 ـ 30) وتضاف إلى ذلك جرعة داعمة بعد 90 يوماً من بداية المعالجة (وهي اختيارية). وتحتوي الجرعة الواحدة 5.2 وحدة دولية وتعطى للأطفال والكهول. وينصح حسب توصيات منظمة الصحة العالمية بإعطاء الغلوبولين المناعي المضاد للكَلَب anti- rabies immunoglobulin أيضاً.
أما الأمر الثالث، أي إعطاء اللقاح الواقي قبل التعرض للإصابة فإنه يطبق في الأشخاص الذين يعملون في العيادات والمخابر التي تتعامل مع مرض الكَلَب، وكذلك للأطباء البيطريين، والمتخصصين والعاملين في مجال الحياة البرية والغابات. وحسب توصيات منظمة الصحة العالمية يعطى اللقاح بثلاث جرعات في الأيام (0، 7، 28). ثم جرعة داعمة بعد سنة، وبعد ذلك تعطى جرعة كل ثلاث سنوات.
صفوح حيدر

[سجادالقزويني]

شكرا جزيلا

[رمـْـْْـْــــــــآڊ]

الكلف والتصبغات الجلدية الأخرى

يحدد لون جلد الإنسان وراثياً، ويمتد لون الجلد الطبيعي من الأبيض الشاحب إلى الأسمر الفاتح فالأسمر الغامق فالأسود. وينجم هذا اللون عن عدة أصبغة توجد فيه على نحو طبيعي وهي:
ـ أصبغة الملانين melanin: وهي المسؤولة الرئيسة عن لون الجلد، ويمتد لونها من الأصفر البني إلى الأسود.
ـ الهيموغلوبين hemoglobin: ويعطي الجلد اللون الوردي.
ـ الكاروتين carotene: ويصبغ الجلد بلون برتقالي.
إن الخلايا الملاّنية melanocytes هي المكان الوحيد لتصنيع الملانين، وهي خلايا تتوضع في الطبقة القاعدية للبشرة، كما توجد في الأجربة الشعرية في الغمد الخارجي وبصلة الشعرة، وتشاهد أيضاً في الأغشية المخاطية وفي السبيل العنبي العينيuveal tract والإيبيتليوم الصباغي الشبكي، وفي الأذن الداخلية وبعض المناطق من السحايا.
تصنع الخلايا الملاّنية عضيات هيولية نوعية، وهي الجسيمات الملاّنية melanosomes، وفيها يتم تركيب الملانين وخزنه لأنها تحتوي على أنزيم التيروزيناز tyrosinase الضروري لتصنيع الملانين من التيروزين tyrosine.
إن لوجود جسيمات الملانين في الخلايا القرنية البشروية keratinocytes شأناً في لون الجلد، فعددها ومقدار احتوائها على الملانين وتوضعها يحدد لون الجلد والشعر عند الإنسان.
لا تتوزع الخلايا الملاّنية على نحو متجانس في جميع أنحاء جلد الإنسان، إذ يحتوي جلد القوقازيين نحو 850 خلية/سم² في منطقة البطن و135خلية/سم² في منطقة الجلد و2350 خلية/سم² في القلفة وهي أكثر المناطق كثافة بالخلاية الملانية. ولابد من الإشارة إلى عدم وجود اختلافات كبيرة تتعلق بالجنس والعرق؛ فالخلايا الملانية ليست أكثر عدداً في العرق الأسود، وإنما يقتصر الاختلاف على نشاط تركيب الملانين وتكوينه في الجسيمات الملانية وانتقالها إلى الخلايا القرنية البشروية.
الملانين melanin
لا يتحلل الملانين بيولوجياً فهو يشبه المَكْثورات polymers البلاستيكية، وله دور مهم في وقاية الجلد والعين من الأشعة فوق البنفسجية U.V.R، فالإنسان البدائي لم يكن يعتمد على الملانين في الوقاية من الشمس لأن جلده كان مستوراً بالأشعار الغامقة الكثيفة، ومع تطور الإنسان وضياع جزء من الشعر الساتر للجلد بدأ الجلد الأبيض بتشكيل الملانين للدفاع عن نفسه ولاسيما قبل استعمال الملابس. وللتباين في لون الجلد علاقة مع التلاؤم وشدة الأشعة فوق البنفسجية؛ فالبشرة السمراء تقي خلايا البشرة والأدمة، وهي تنقص من نفوذية الأشعة فوق البنفسجية A وB في الجلد؛ فهناك علاقة عكسية بين كثافة الملانين في الجلد والأذية الناجمة عن الشمس.
كما أن هناك مراقبة هرمونية من النخامى لتشكل الملانين، إذ إنها تفرز بيبتيدات peptides عدة تؤثر في التملن مثل MSH و ACTH، وللهرمونات الستيروئيدية والإستروجينات تأثير في التصبغ ولكن بشكل أقل.
تختلف قدرة الشخص على التصبغ حسب لون الجلد، لذا وضع فيتز باتريك Fitz Patrick تصنيفاً للنمط الضوئي للجلدphototype (الجدول 1) كي يتمكن من التمييز بين الأشخاص الذين يتعرضون لأذية الجلد بفعل أشعة الشمس، بدراسة ارتكاس الجلد بعد التعرض للشمس.

لون الجلد	النمط الضوئي	الارتكاس المعتدل لأشعة الشمس
أبيض شاحب	I	يحترق ولا يصطبغ
أبيض فاتح	II	يحترق ويصطبغ على نحو جيد
أبيض	III	يحترق ويصطبغ على نحو جيد
أسمر فاتح	IV	يصطبغ ولا يحترق
أسمر	V	يصطبغ ولا يحترق
أسمر غامق	VI	يصطبغ ولا يحترق

الجدول (1) تصنيف النمط الضوئي للجلد
التسفع (الدَبْغ) tanning
تحدث زيادة التصبغ الملاني بعد التعرض لأشعة الشمس أو للأشعة فوق البنفسجية من خلال عمليتين:
- التصبغ العاجل أو المباشر immediate pigmentation : يبدأ مباشرة بعد تعرض الجلد للشمس أو للأشعة فوق البنفسجية الصنعية، ويمتد الطيف الفعال لإحداث التصبغ العاجل بين 320-400 نانومتر أي الأشعة فوق البنفسجية U.V.A والأشعة المرئية < 400 نانومتر.
يتبع التصبغ العاجل النمط الضوئي للجلد، ويتراجع بسرعة بعد 8 ساعات.
- الدبغ (التسفع) المتأخر delayed tanning: يحدث الدبغ المتأخر (DT) بشكل أساسي بوساطة جزء من طيف الأشعة فوق البنفسجية ب (U.V.B)، غير أن الموجات الأطول من اليوفا (U.V.A) وحتى الأشعة المرئية يمكنها أن تحرض حدوث التصبغ.
اضطرابات التصبغ الجلدية disorders of pigmentation
هناك نوعان من اضطرابات التصبغ الجلدية، وهما:
أولاً ـ التصبغات الجلدية الملاّنية أو فرط التملن hypermelanoses:
قد تكون اضطرابات التصبغ الملاني ولادية أو مكتسبة، وربما أدت إلى فرط تصبغ موضَّع أو منتشر، أو زوال التصبغ (نقص الملانين).

الشرى الصباغي بقع بنية وتصبغات شروية بعد الاحتكاك تظهر في الطفولة وتغيب بشكل عفوي بعد عدة سنوات

- فرط التملّن الجلدي hypermelanoses وهو بشروي وأدمي.
1- فرط التملّن البشروي epidermal hypermelanoses: وينجم عن زيادة تصنيع الملانين في الخلايا الملاّنية الموجودة (فرط التصبغ الملاّنيmelanotic hyperpigmentation)، وبشكل أقل ينجم عن زيادة عدد الخلايا الملاّنية النشطة مؤدياً إلى فرط التصبغ الملاني الخلوي melanotic epidermal hypermelanoses.
أ- فرط التملّن البشروي الملاني المعزول isolated melanotic epidermal hypermelanoses:
- بقع القهوة بالحليب café au lait macules (CALMS): تتظاهر بشكل بقع ذات لون بني فاتح متجانسة مستديرة أو بيضوية ذات حدود واضحة أو مشرشرة، يمتد سطحها بين بضعة سنتمترات إلى عشرات السنتمترات. أعدادها قليلة وتتوضع على الجذع خاصة ولاسيما على الخاصرتين وأحياناً على الأطراف. قد تكون وحيدة الجانب تظهر منذ الولادة وتميل للزوال مع العمر. وهي حالات شائعة قد تكون معزولة، كما يمكن أن تشاهد في سياق متلازمات مشوهة متعددة مختلفة كالورم الليفي العصبيneurofibromatosis والتصلب الحدبي tuberous sclerosis bourneville. تنتج بقع القهوة بالحليب من فرط تملّن بشروي مع وجود جسيمات ملاّنية melanosomes عرطلة أحياناً.
- الوحمة المرقطة nevus spilus speckled lentiginous nevus : وهي وحمة خلوية متوضعة على بقعة قهوة بالحليب وبقعة مصطبغة ذات لون بني وسطح مرقط ببقع صغيرة ذات لون أغمق. يجب تفريق هذه البقع عن وحمة بيكر Becker Nevus التي تنجم عن زيادة في نسبة الملانين وتكون ذات حدود غير منتظمة وتتوضع خاصة على منطقة زنار الكتف.
- فرط التملّن الخطي والدوّاري linear and whorled hypermelanoses: ويتظاهر بشكل بقع أو دوامات، تبدأ التبدلات الصباغية في الطفولة وقد تزيد أو تزول مع الزمن.
ب- فرط التملن البشروي الملاّني المنتشر:
- النمشات ephelis (freckles): مرض وراثي ينتقل بشكل صبغي جسمي قاهر. يحدث خاصة عند الأشخاص ذوي البشرة الحمراء والعيون الزرق، ويصبح النمش أكثر وضوحاً في الربيع والصيف تحت تأثير الأشعة فوق البنفسجية، التي تحث على تشكيل الملانين من الخلايا الملانية بكميات كبيرة وبسرعة. والنمشات بقع ذات حدود واضحة وسطوح صغيرة (بضعة مليمترات) لونها بني يضرب إلى الصفرة، توزعها متناظر في القسم المتوسط من الوجه والساعد والعضد والكتف، وتبدأ منذ الطفولة وتدوم طويلاً وتزداد مع تقدم العمر، ويشتد لونها بعد التعرض للشمس.

«كلف» فرط تصبغ على الجبهة والأنف والخدين

- الكلف melasma: هو فرط تصبغ شائع متناظر، يتصف بظهور بقع واسعة لونها بني فاتح إلى رمادي بني، تتوضع على المناطق المعرضة للشمس في الوجه، وأكثر ما تصيب الوجنتين وظهر الأنف والشفة العليا.
تكون حواف البقع عادة غير منتظمة ولكنها محددة. يعف الكلف عن منطقة انغراس الأشعار في الجبهة مشكلاً بقعة كبيرة مركزية تأخذ الشكل المقوس فوق الحاجبين، وقد تمتد إلى المنطقة بين الحاجبين وظهر الأنف، ويعف عن جانبي الأنف وثنية الأجفان والذقن، والكلف أكثر شيوعاً عند النساء.
تشمل العوامل الرئيسية في الآلية الإمراضية لحدوث الكلف العوامل الوراثية، والتعرض لأشعة الشمس وخاصة الأشعة فوق البنفسجية U.V، والهرمونات الجنسية الأنثوية.
وصف حدوث فرط تصبغ شبيه بالكلف في المصابين بالإيدز، لا تعرف آليته الإمراضية على نحو كامل.
يظهر الكلف في أثناء الحمل (قناع الحمل chloasma) خاصة عند السمراوات، ويترافق بتصبغ الخط الأبيض في البطن والحلمتين والفرج، ويختفي بعد الولادة عند عودة الطمث. وقد يبقى التصبغ بشكل خفيف عدة أشهر وربما سنوات، وحتى سنالإياس وبعده. يعزى هذا التصبغ إلى ارتفاع هرمون MSH في الدم في أثناء الحمل.

فرط تصبغ على الرقبة ناجم عن الحساسية الضوئية للعطور

وقد تظهر هذه التصبغات خارج أوقات الحمل، وذلك بعد تناول بعض الأدوية المانعة للحمل مع التعرض للشمس خاصة عند السمراوات، كما لوحظ ظهور الكلف عند الرجال الذين يعالجون بالأستروجينات بسبب سرطان الموثة.
وللتأثير الديْنمي الضوئي photodynamic لبعض المواد الكيمياوية مثل العطور الموجودة في المزوّقات cosmetics والصوابين وسوائل بعد الحلاقة دور في إحداث فرط التصبغ، وقد تترافق بعض الآفات الغدية كأمراض الدرق المناعية الذاتية thyroid autoimmune disease مع الكلف.
الاعتبارات العلاجية العامة للكلف general treatment considerations:
تشمل المعالجة الناجحة للكلف اجتماع ثلاثة عوامل: واقيات الضياء sun block والمبيضات bleach والزمن.
يجب أن تكون واقيات الضياء شافة وواسعة الطيف مع درجة حماية عالية، وتترافق باستعمال وقاية فيزيائية كالقبعات ذات الحواف والألبسة طويلة الأكمام والنظارات الشمسية ذات مرشحة تناسب الأشعة فوق البنفسجية A (U.V.A)، ومن دون الوقاية اليومية الناجعة من الأشعة فوق البنفسجية تفشل المعالجة. وأحسن المبيضات هو تطبيق الهيدروكينون بالمشاركة مع التريتينوئين tretinoin، وقد يؤدي تطبيق التريتينوئين على نحو منتظم ومدة طويلة إلى تفتيح البشرة، ويجب تجنب استعمال المزوّقات أو الصوابين الحاوية على العطورات قبل التعرض للشمس، كما يجب استعمال واقيات الشمس الواسعة الطيف المناسبة، إذا كان المريض يتناول دواء محسساً للشمس كالتتراسكلين.
يستجيب الكلف البشروي للمعالجة، أما الكلف الأدمي فلا يستجيب لأي معالجة، ويفضل اللجوء للمزوّقات الساترة في تدبيره، وعلى النساء اللواتي يتناولن حبوب منع الحمل أن يعرفن أن معالجة الكلف لديهن غير ممكنة، ومعالجة الكلف في أثناء الحمل أو الإرضاع غير مرغوب بها.
- التصبغات التالية للالتهاب post inflammatory hyperpigmentation: يظهر التصبغ بعد زوال بعض الآفات الخاصة، مثل التهاب الجلد بالتماس مع بعض النباتات، والتهاب الجلد التأتبي، والعد البثري. وهي بقع صباغية خفيفة تأخذ شكل الآفة البدئية، وقد تستمر عدة أشهر.
- فرط تصبغ الأجفان العائلي familial periorbital hyperpigmentation: فرط التصبغ حول العين أو الهالات السوداء حول العين شائع عند الأشخاص الأصحاء. يورث بصبغي جسدي سائد autosomal dominant. يبدأ فرط التصبغ عادة منذ الطفولة في الأجفان السفلية ويزداد مع العمر حتى يشمل كامل المنطقة حول الحجاج.
- اللطخة المونغولية القطنية mongolian spot: هي بقعة زرقاء خلقية congenital ذات حدود واضحة تتوضع غالباً في المنطقة العجزية، يراوح سطحها بين عدة سنتمترات إلى مساحة كبيرة تشمل أسفل الظهر والإليتين، تشاهد عند الولادة وتغيب تدريجياً في سن الطفولة، الاستفادة من المعالجة الليزرية غير أكيدة.
- وحمة أوتا Ota nevus: هي وحمة خلقية عادة، وحيدة الجانب تشاهد خاصة في منطقة توزع العصب مثلث التوائم، تتصف ببقع زرقاء مسودةblack -blue أو رمادية تتخللها بقع صغيرة مسطحة بنية، قد تصيب الأغشية المخاطية والملتحمة وغشاء الطبل. تصيب النساء خمسة أمثال ما تصيب الرجال، ولا تتراجع الوحمة مع الوقت.
ج- فرط التملن البشروي الملاّني الخلوي melanocytotic epidermal hypermelanosis:
- الشامات lentigines: تتميز سريرياً ببقع مفرطة التصبغ ذات حجم صغير يقدر بنحو 1-3 ملم. لونها قاتم بني أو أسود لا تتأثر بالضياء، تجتمع هذه الشامات بعضها مع بعض، ويمكن أن تتوزع على كامل الجسم، وتصيب أحياناً الأغشية المخاطية. يمكن أن تبدأ في سن الطفولة أو في سن متأخرة، وقد تظهر بشكل اندفاعي. تنجم الشامات عن ازدياد عدد الخلايا الملاّنية البشروية مع وجود جسيمات عرطلة من الملانين macromelanosomes، لايمكن تمييزها سريرياً عن الوحمات الخلوية. تكون الشامات أحياناً معزولة، وقد تدخل ضمن نطاق بعض المتلازمات المعقدة مع أعراض حشوية.
- متلازمة بوتز جيغر Peutz- Jeghers Syndrome: وهي مرض وراثي ينتقل بصفة جسمية قاهرة، ويتصف بتصبغ بقعي جلدي مخاطي mucocutaneous وسليلات في السبيل المعدي المعوي، يظهر فرط التصبغ في الطفولة الباكرة وهي العلامة الأولى للمرض. تتوضع البقع البنية الغامقة على الغشاء المخاطي الفموي وعلى الوجه وظهر اليدين والقدمين وحول الفم والسرة والشرج.
2- فرط التصبغ الملاّني الأدمي المحصور circumscribed dermal melanotic hyperpigmentation:
- السلس الصباغي :incontinentia pigmentiيصيب عادة الفتيات، ويبدأ فرط التصبغ بعد ستة أشهر من الولادة، ويتظاهر بشكل بقع أو نوافير أو بشكل أسهم نارية. يكون لون البقع بنياً أو أسمر أو أزرق وتتوضع خاصة على الجذع والبطن وجذور الأطراف، وتتلاشى أو تغيب جزئياً في سن البلوغ.
- الداء النشواني البقعي macular amyloïdosis: يتصف الشكل البقعي من الداء النشواني بفرط تصبغ بقعي بني رمادي شبكي قد يترافق مع حكة. يشاهد عند النساء أكثر من الرجال، ويصيب سكان أميركا الموسطى والجنوبية وسكان البحر المتوسط وبعض الشعوب الآسيوية، يتوضع في منطقة أعلى الظهر بين الكتفين والإليتين والصدر والأطراف. يكون الاندفاع متناظراً، ويُعتقد أنه يظهر تالياً للالتهاب الناتج عن التخريش والاحتكاك أو التحزز الموضع.
أـ الداء الملاّني الأدمي الناجم عن عوامل دوائية أو كيمياويةdermal melanoses from chemical or pharmacologic agent

اندفاع دوائي ثابت

- الاندفاع الدوائي الثابت fixed drug eruption: يشاهد بعد تناول دواء محدد ومظهره السريري مميز، إذ تشاهد بقع بنية سوداء مستديرة أو بيضوية بحجم بضعة سنتيمترات، في أي منطقة من الجلد والمخاطيات. إن الأدوية المسؤولة غالباً هي الباربيتورات، والفينول فتالئين phenolphthalein والأنتيبيرين antipyrines ومشتقاته والسلفوناميدات.
- الداء الملاّني الأدمي المنتشر الناجم عن الأدويةwide spread diffuse dermal melanoses & related drugs : ذكرت عدة أدوية مسببة لفرط التصبغ المنتشر في الجلد، تمثل بعض الحالات اتحاد الدواء مع الميلانين وترسبهما أو ترسب الدواء لوحده، من الأدوية الكثيرة المشاهدة: الاستعمال المزمن للكلوربرومازين chlorpromazine والفينوتيازين والهيدروكلوروتيازيد hydrochlorothiazide والمينوسكلين minocycline. يصيب التصبغ الأزرق الرمادي كل منطقة من الجلد معرضة للشمس، لكنه يحدث على نحو خاص على الجبهة والوجنتين والأنف. يكون فرط التصبغ بنياً ثم يصبح مع التعرض المتكرر أزرق فاتحاً. وقد وُصف ترسب الصباغ في الكليتين والقلب والعضلات والدماغ والعين والجهاز الشبكي الأندوتيلياليTreticulo- endothelial system. وتقتصر التبدلات العينية على عدساتها.
يضاف إلى ما سبق التيازيد والتتراسكلين والأميودارون amiodarone، فهي تحدث فرط تحسس ضيائي مع تصبغ تال. تستمر الحساسية الضيائية بعد إيقاف الدواء مدة 12-24 شهراً، ويحتاج التصبغ إلى 33 شهراً أو أكثر للزوال.
ب ـ فرط التملّن الأدمي للآفات الخمجية والطفيلية dermal hypermelanosis secondary to infectious and parasitic disease:
- بعض الأخماج والإصابات الطفيلية المزمنة (كالتهاب شغاف القلب الخمجي، والإصابة بالبرداء والكالازار kala-azarوالزحار amebiasis والبلهارسيا) يمكن أن تترافق بتملن الجلد والآلية غير معروفة.
- النخالية المبرقشة tinea versicolor: تكون البقع المفرطة التصبغ عادة إلى جانب البقع الناقصة الصباغ، وهي إصابة فطرية تصيب الطبقات السطحية من البشرة.

(أ)	(ب)
نخالية مبرقشة
(أ) بقع ناقصة التصبغ	(ب) بقع مفرطة التصبغ

ج - فرط التملّن العوزي hypermelanosis due to chronic nutritional deficiency
- يترافق عوز فيتامين A بحطاطات مفرطة التقرن ومفرطة التصبغ وبفرط تصبغ الملتحمة، كما يحدث في سياق البلاغرا والمتلازمات الشبيهة فرط تصبغ شبيه بداء أديسون أو فرط تصبغ المناطق المكشوفة، وكذلك الأمر في سياق البثع (الأسقربوط) (عوز الفيتامين Cا) scorbut ويكون أيضاً من نمط أديسون كاذب.
ويمكن لنقص حمض الفوليك وأنواعه، ونقص الفيتامين B12 وفاقة الدم لبيرمر Biermer أن تترافق بفرط تصبغ منتشر أو موضّع على ظهر اليدين والأصابع.
كما تترافق متلازمة سوء التغذية كواشيُركور kwashiorkor بفرط تصبغ ملاني أيضاً.
د- فرط التملّن الورمي tumoral hypermelanosis: يتميز داء كثرة الخلايا البدينة mastocytosis بشكله المسمى الشرىالصباغي urticaria pigmentosa ببقع بنية فاتحة منتشرة على طول الجسم، وكذلك فرط التصبغ في داء الشواك الأسود acanthosis nigricans المشارك لكارسينوما غدية، وهناك تملن ينجم عن إفراز هاجر للمواد MSH أو ACTH والمشارك لآفات خبيثة، كما فيالأورام الدماغية، وفيها يحدث تملّن يعزى إلى فرط إفراز الـ MSH.
وأخيراً فرط تملّن معمم يمكن أن يظهر في سياق الملانوما الانتقالية مع بيلة ملانية.
هـ- فـرط التملّن الاستقلابي metabolic hypermelanosis: ويشاهد في الصباغ الدموي hemochromatosis: ويشمل 90٪ من الحالات، وفيها يشاهد فرط تصبغ منتشر بلون أسمر مزرق مع انعكاس معدني، ويصيب خاصة المناطق المكشوفة والثنايا وينجم عن زيادة نسبة الحديد في الجلد. تكون هذه الإصابة أولية أو ثانوية إثر أخذ كميات كبيرة من الحديد أو نتيجة إعطاء كميات كبيرة من الدم، وآلية هذا المرض مجهولة.
كما أن هناك فرط تصبغ ينجم عن ارتفاع البولة بسبب قصور كلوي ويؤدي إلى فرط تصبغ منتشر أسمر قاتم، يصيب خاصة المناطق المكشوفة ويعف عن الأغشية المخاطية، وينجم هذا التصبغ عن ارتفاع نسبة MSH في المصابين بقصور كلوي وآليته غير معروفة.
ثانياً- فرط تصبغ أدمي غير ملاّني non melanin dermal hyperpigmentation:
يمكن لبعض الأدوية والمعادن الثقيلة وبعض العوامل الخارجية أن تترسب في الأدمة وتعطي الجلد اللون الأزرق الرمادي الذي يقلّد التملن الأدمي.
ـ التصبغ الناجم عن اختزان أصبغة داخلية المنشأ: البيلة الكيتونية Ketonuria، وتنجم عن خلل وراثي في الأدمة وفي الجلد والغضاريف. ويتظاهر هذا المرض ببقع زرقاء فاتحة على الأصابع والوجه والإبطين وعلى المناطق التناسلية، قد تصاب أظافر الأصابع والملتحمة وغشاء الطبل في الأذن.
ـ التصبغ الناجم عن أصبغة خارجية المنشأ:
أـ التصبغ الناجم عن المعادن الثقيلة :pigmentation due to heavy metals
ـ التفضّض argyria: يمكن أن تؤدي الفضة المأخوذة عن طريق الفم أو المحقونة لفترات طويلة إلى فرط تصبغ منتشر للجلد باللون الأزرق إلى الرمادي ذات الانعكاس المعدني. يشاهد فرط التصبغ خاصة في المناطق المكشوفة والمعرضة للشمس، وكذلك في الأغشية المخاطية، كما يمكن أن تصاب الأظافر والأحشاء (الكلية، والكبد، والطحال والجهاز الهضمي). إن فرط التصبغ هذا غير عكوس ولا تعرف مادة تؤثر فيه.
يشاهد التفضّض في بعض المهن، مثل الصياغ والمصورين والذين يصنعون نترات الفضة.
ـ التذهُب chrysoderm: ينجم عن ترسبات الذهب في الأدمة، مما يعطي اللون الأزرق البنفسجي. تشاهد الإصابة خاصة على المناطق المكشوفة والملتحمة، أما مخاطية الفم فلا تتأثر. يمكن للذهب أن يترسب في مختلف الأحشاء، والترسب يكون غير عكوس، وينجم عن تناول أملاح الذهب في معالجة الالتهاب نظير الرثوي (الرثياني).
ـ التصبغ الناجم عن البزموت: ويسبب فرط تصبغ منتشر مع إصابة عينية فموية وتناسلية. وهناك توضعات مختارة أهمها على أغشية الفم حيث يشاهد خط أزرق على حواف مخاطية الخدين والأسنان، واللسان. ويؤدي استخدام البنسلين إلى طرح البزموت.
ـ التصبغ الناجم عن الزئبق: يحدث تصبغ في الجلد بعد التطبيق الموضعي للزئبق، كما يحدث فرط تصبغ لثويgingival من تناوله عن الطريق العام. يتوضع الصباغ في الأدمة العلوية حول الأوعية.
ـ التصبغ الناجم عن الزرنيخ arsenic: يعطي لوناً برونزياً خاصة على الجذع.
ب ـ التصبغ الناجم عن الأدوية :non melanin pigmentation due to drugs
ـ الكوردارون cordarone: يسبب فرط تصبغ منتشر بلون مزرق في المناطق المكشوفة، ويتفاقم بعد التعرض للشمس مع ظهور ترسبات اصطباغية في القرنية أحياناً. يتراجع هذا التصبغ تلقائياً عند إيقاف الدواء.
ـ الكلوروكين chloroquine: إذا أخذ مدة طويلة قد يترافق بتصبغات على منطقة الظنبوب.
ـ المينوسيلين minocyline: هو من مشتقات التتراسكلين يحدث تصبغاً أدمياً في المناطق المعرضة للضياء، وفي الندبات العدية والوجه الأمامي للساق والقدم، وفي اللثة والأجفان. يمكن أن يحدث تراجع تدريجي يستمر أشهراً إلى سنوات بعد إيقاف الدواء.
ليديا عوض

[كبرياء فتاة]

شكرررا الك

[رمـْـْْـْــــــــآڊ]

الكلية (أعراض وأمراض ـ)

تصاب الكلية بعدد من الأمراض أهمها الأخماج والقصور والأورام والتحصي.
يشكو المصاب بأحد هذه الأمراض أعراضاً مختلفة كما تبدي بعض الاستقصاءات المتممة علامات مساعدة في كشف المرض.
من الأعراض التي يشكوها المريض:
ـ الاضطرابات البولية كانقطاع البول أو شحه، أو على النقيض تكرره.
ـ الألم في أثناء التبول المتكرر (الزحير) أو حرقة البول.
ـ الآلام الموضَّعة في الناحية القطنية في الجهة الواحدة أو في الجهتين.
ـ الآلام المبهمة في إحدى الخاصرتين أو في كلتيهما أو في البطن.
ـ الأعراض العامة كالشحوب والوهن وفاقة الدم وارتفاع الحرارة والعرواءات.
ـ وقد يسير المرض من دون عرض ما حتى مرحلة متقدمة.
وأهم الوسائل الاستقصائية المستعملة بعد استجواب المريض وفحصه سريرياً هي:
ـ الفحوص المخبرية:
ـ فحص البول والراسب: تُؤخذ البيلة الصباحية الأولى كلها بعد تنظيف الأعضاء البولية التناسلية وتُفحص بحثاً عن: اللون والقوام، والكثافة (الكثافة الطبيعية بين 1.018- 1.030) والتفاعل pH (التفاعل، حامض ضعيف عادة)، كما يُبحث عن العناصر المرضية لكشفها ومعايرتها كالغلوكوز والبروتين ويتحرى بالفحص المجهري عن عدد الكريات الحمر والبيض القيحية والأسطوانات والبلّورات المختلفة في الساحة المجهرية.
ـ زرع البول وإجراء التحسس الجرثومي نحو الصادات: ولا يُجرى إلا بعد تشخيص خمج بولي بفحص البول، ويُعد إيجابياً إذا تجاوز عدد المستعمرات الجرثومية الـ 100.000 مستعمرة في الـ سم³ من البول، أو إذا ترافقت إيجابية الزرع (ولو كان عدد المستعمرات أقل) بأعراض التهابية بولية وكريات قيحية في البول.
ـ الفحوص الدموية: وهي كثيرة يُجرى منها ما يفيد حسب الحالة المرضية ومنها: عيار الهيموغلوبين، وعيار شوارد الدم(كالصوديوم، والبوتاسيوم، والكلسيوم والبيكاربونات)، وعيار البولة الدموية والكرياتنين وحمض البول.
ـ اختبارات وظيفة الكلية: إن أفضل اختبار من الناحية العملية هو تصفية الكرياتنين الذي يدل دلالة شبه تامة على الوظيفة الكلوية ويمتد مقداره الطبيعي من 80 إلى 130 ملغ/دل، كما يعد هبوطه إلى ما دون الـ 40 ملغ/دل دلالة على الإصابة بالقصور الكلوي، وكلما هبط عن هذا الحد دل على شدة الإصابة.
ـ الفحوص بالتصوير:
ـ تصوير الكليتين وجهاز البول بالأمواج فوق الصوتية ultrasonography: وهو فحص سهل الإجراء يدل على كثير من التبدلات المرضية في الجهاز البولي ويساعد كثيراً على تشخيصها، إضافة إلى كشفه إصابات كلوية لا عرضية صامته في مرحلة باكرة من تكونها (كالأورام أو الحصيات الصامتة).
ـ التصوير الشعاعي البسيط: وله شأنه في تشخيص الحصيات البولية وتغيرات حجم الكليتين.
ـ التصوير الشعاعي الظليل: ويُجرى بعد حقن مادة ظليلة في الوريد تطرح عن طريق الكليتين، وهو أساسي في تشخيص معظم الأمراض الكلوية والبولية، ولا يتم إجراؤه إلا بعد التأكد من أن الوظيفة الكلوية طبيعية؛ لأن المادة الظليلة ضارة للمصابين بالقصور الكلوي حتى لو كان القصور خفيفاً.
ـ التصوير الطبقي المحوري C.T.: ويُجرى للتأكد من الحالات المرضية كالأورام الكلوية أو بعض الحصيات.
وهناك فحوص شعاعية أخرى يقررها الطبيب في بعض الحالات كرسم الكلية الراجع أو تصوير شرايين الكلية الظليل.
ـ الدراسة بالنظائر المشعة: وتُجرى لتشخيص مقدار الوظيفة الكلوية من جهة ودرجة انسداد الطرق البولية العلوية من جهة ثانية، ولاسيما إذا لم توضح الدراسات السابقة ذلك.
الأمراض الكلوية
1ـ التهاب الحويضة والكلية الحاد acute pyelonephritis: يُقسم هذا الالتهاب من ناحية السبب والآلية الإمراضية إلى نوعين بسيط ومعقد أو مختلط.
ـ النوع البسيط: يشاهد في المرضى غير المصابين بآفات مهيئة أخرى سواء في الجهاز البولي أو في غيره من الأجهزة، وأكثر ما يُشاهد عند الإناث ولاسيما في أثناء الحمل. سببه الغالب وصول الجراثيم بالطريق الصاعد إلى الكلية، والتي هي غالباً من زمرة العصيات القولونية. ويبدو أن للاستعداد الوراثي أثراً في هذه الإصابة.
الأعراض والعلامات السريرية: يشكو المريض من آلام حادة قطنية في جانب واحد أو في الجانبين مع عرواءات وارتفاع في الحرارة وأعراض بولية سفلية (حرقة بول وتعدد بيلات) ويرافق بعض الحالات هبوط الضغط الشرياني والشحوب. وقد تتطور الإصابة أحياناً نحو ظهور القصور الكلوي الحاد.
تظهر في فحص البول والراسب كريات قيحية وأسطوانات وجراثيم. كما أن زرع البول يبين نمو الجراثيم المسببة وتحسسها نحو الصادات، ويرتفع تعداد الكريات البيض كثيرات النوى في الدم.
المعالجة: تُعطى الصادات المناسبة لنوع الجرثوم الممرض حسب نتيجة الزرع والتحسس إضافة إلى الراحة التامة والإكثار من تناول السوائل، وتستعمل المسكنات وخافضات الحرارة حين اللزوم، أما إذا كانت حالة المريض سيئة وحرارته مرتفعة فيفضل معالجته في المستشفى.
ـ النوع المعقد أو المختلط لالتهاب الحويضة والكلية الحاد complicated -pyelonephritis: وهو الأكثر مشاهدة، والمظاهر السريرية والمخبرية فيه هي نفسها في النوع البسيط إضافة إلى ميله النكس والإزمان بسرعة، وتكون الجراثيم المسببة من نوع سلبيات الغرام غير العصيات القولونية، كالعصيات الزرق والاعتيادية والكلبسيلات إضافة إلى المكورات المعوية.
يشاهد هذا النوع لدى المصابين بالداء الحصوي البولي في الطرق البولية وبعد مداخلة جراحية أو تنظيرية على الطرق البولية، كما يُشاهد عند السكريين والحوامل ومثبطي المناعة.
ويعالج كمعالجة النوع البسيط بعد إجراء جميع الاستقصاءات والفحوص لكشف الأسباب المهيئة له وإعطاء المعالجة الخاصة لكل منها.
2ـ التهاب الحويضة والكلية المزمن chronic pyelonephritis: يحدث هذا الالتهاب نتيجة تطور الالتهاب الحاد الذي عُولج معالجة ناقصة أو نتيجة نكس لسبب مهيئ له لم يكشف ولم يعالج على نحو صحيح.
تسير الإصابة سيراً صامتاً إذ لا يشكو المريض من أي عرض إلا في مرحلة متقدمة من المرض، فتظهر لديه آلام قطنية مبهمة ومزمنة إضافة إلى الضعف والوهن وارتفاع الضغط الشرياني وعلامات فاقة الدم، ويبدي فحص البول انخفاض كثافته، وقد يوجد فيه البروتين، ولا تظهر الكريات القيحية دوماً.
يفيد التصوير بالأمواج فوق الصوتية حين ترقي الإصابة فقط، فتبدو الكلية المصابة صغيرة الحجم مشرشرة الحواف مزدادة الكثافة مع زوال التمايز اللبي القشري.
يتطور التهاب الحويضة والكلية المزمن نحو ضمور الكلية وفقدان وظيفتها وظهور فرط الضغط الشرياني، وإذا كانت الإصابة في الطرفين يكون التطور حتمياً نحو القصور الكلوي المزمن والنهائي، لذا يجب الحيلولة بالوسائل الطبية الاستقصائية والعلاجية دون حصول هذا الالتهاب.
لا تنفع الصادات في معالجة هذه الإصابة وتقتصر المداواة على إجراء ما يلزم للمحافظة على الوظيفة الكلوية الباقية بالتصدي للآفات المسببة بالوسائل العلاجية الطبية والجراحية ومعالجة المظاهر الخمجية حين حدوثها.
3ـ القصورات الكلوية:
ـ القصور الكلوي الحاد acute renal failure: هو تدهور فجائي وحاد في الوظيفة الكلوية، ينجم عن نقص شديد في الرشح الكبي فيسبب احتباس سوائل الجسم وفضلات الاستقلاب الذوابة؛ مثل شوارد الصوديوم والبوتاسيوم والفوسفات والسلفات والبوله والكرياتنين التي تفرغ عادة عن طريق الكليتين.
أما سريرياً فيصاب المريض بالزرام (انقطاع البول) anuria أو قلة البول oligurea؛ إذ يقل مقدار البول عن 400سم³ في الـ 24ساعة، وهذا إذا كانت وظيفة الكليتين طبيعية قبل الإصابة بالقصور الكلوي الحاد، أما إذا حدث هذا القصور الحاد عند مريض مصاب سابقاً بدرجة من القصور المزمن فتبقى كمية البول طبيعية ولكن كثافته تنقص بشدة.
تقسم أسباب هذا القصور إلى: أسباب قبل الكلوية، وكلوية، وبعد الكلوية. ومن المهم معرفة التشخيص التفريقي بينها لأن المعالجة تختلف باختلاف السبب المحدث.
أـ القصور الكلوي قبل الكلية: ينجم عن نقص الوارد الدموي وانخفاض الضغط في الدوران الكلوي مما يؤدي إلى تدن شديد في عملية الرشح الكبي، وتشاهد هذه الحالة لدى: المصابين بصدمة نقص الحجم الدموي التي تحدث بعد الإسهالات والإقياءات الشديدة والنزوف، كما تظهر لدى المصابين بالحروق والرضوض الواسعة والتهاب المعثكلة وقصور الكبد أو تشمعه. ولدى المصابين بالقصور القلبي أو الانسداد الوعائي.
العلامات المخبرية: وتساعد على التشخيص وتخطيط وضع المعالجة الصحيحة:
ـ فحص البول: لا يحوي غالباً موجودات مرضية، ويجب التأكد من قياس كثافته النوعية وقياس الصبيب البولي الساعي عن طريق وضع قثطرة دائمة للمريض.
ـ تعيين نسبة البولة إلى الكرياتنين في الدم وهي وسطياً 15 على 1 ويزيد مقدار هذه النسبة في القصورات ما قبل الكلوية.
ـ تحديد مقدار طرح الصوديوم إلى مقدار الكرياتنين؛ فإذا كان أقل من (1) رُجِّح القصور قبل الكلوي.
ـ قياس الضغط الوريدي المركزي: ويهبط مقداره إذا كان السبب ضياع السوائل أو النزف في حين يرتفع إذا كان السبب قصوراً قلبياً شديداً.
تجربة الإدرار: وتُجرى بعد تشخيص الحالة على أنها ناتجة من ضياع السوائل لاختبار قابلية هذا القصور للعودة.
تعود المعالجة تبعاً إلى السبب؛ فإذا كان السبب ضياع السوائل ونقص الحجم يجب:
ـ إيقاف هذا الضياع بمعالجة الإقياء والإسهالات، أو إيقاف النزوف وحذف المدرات وأدوية فرط الضغط الشرياني.
ـ إعاضة السوائل والكهرليات بإعطاء السوائل المناسبة وريدياً.
ـ رفع الضغط الشرياني في حال هبوطه بإعطاء: الدوبامين Dopamine عن طريق الوريد.
في حال عدم استجابة الكليتين بإفراز البول بعد استعمال الوسائل السابقة، يوضع المريض على برنامج تحديد السوائل المأخوذة على نحو لا تزيد على 700 سم³ في اليوم إضافة إلى ما يعادل كمية البول التي يطرحها وينتظر عودة الوظيفة الكلوية.
ـ أما إذا نجم القصور الكلوي عن الوهط الوعائي المرافق للصدمة الخمجية؛ فيعالج بإعطاء السوائل ورافعات الضغط والكورتيكوستيروئيدات والصادات بالوريد ومراقبة الصبيب البولي والضغط الوريدي المركزي للمريض لتقدير مقدار ما يلزمه منها.
ـ وفي القصور الكلوي القلبي أو الوعائي المنشأ تعالج الآفة المسببة.
ب ـ القصور الكلوي بأسباب كلوية: وتكون هذه الأسباب نوعية أو لا نوعية:
من الأسباب النوعية التهاب الكبب المتسارع والتهاب الكلية الخلالي والتهاب الحويضة والكلية الحاد، أو الاعتلال الكلوي بعد نقل الدم المغاير؛ وفي هذه الحالات يشكو المريض من التهاب في البلعوم أو في الطرق التنفسية العليا. ومن الأسباب أيضاً استعمال المريض أحد الصادات المؤذية للوظيفة الكلوية أو قد نقل له دم مغاير.
التشخيص: تبين الخزعة الكلوية الطبيعة النسيجية للإصابة الكلوية، ويفضل دوماً إجراء الفحص بالأمواج فوق الصوتية للبحث عن صفات الكليتين أو توسع جهازهما المفرغ الدال على انسداد في الطرق البولية.
أما الأسباب اللانوعية فتؤدي إلى حدوث:
ـ النخر القشري الحاد وهو نادر الحدوث يترافق بتخثر منتشر في الأوعية عامة وإنذاره سيىء.
ـ النخر الأنبوبي الحاد acute tubular necrosis ويشاهد بعد التعرض للصدمة وانخفاض الضغط الطويل الأمد إذا لم يعالجا بسرعة، وهو أكثر حدوثاً عند المسنين والسكريين.
الأعراض: هي أعراض الصدمة بنقص الحجم مع عدم استجابة الكلية لتجربة الإدرار وقد تُشاهد الوذمات بسبب فرط إعطاء السوائل للمصاب.
المعالجة: إذا لم تكن الاستجابة جيدة لتجربة الإدرار تُحدد السوائل المعطاة للمريض. ويُجرى يومياً عيار الكرياتنين والشوارد لتقرير مدى لزوم وضع المريض على الديلزة Dialysis.
ومن أهم ما يجب مراقبته عند المصاب مقدار بوتاسيوم الدم الذي يجب أن يعاير يومياً مع إجراء تخطيط كهربائية القلبلتشخيص ارتفاعه؛ فإذا تجاوز مقداره الـ 6 مل مكافئ تطلب ذلك معالجة إسعافية لتخفيضه خشية حدوث المضاعفات القلبية الخطرة.
الإنذار: تتراجع أكثر حالات النخر الأنبوبي الحاد في مدة 7 ـ 14 يوماً، وقد تبقى بعدها آثار أذية كلوية ولاسيما عند المسنين، أما بقية الحالات فإنذارها سيىء.
ج ـ القصور الكلوي بعد الكلية post renal: ينجم عن أي عامل ساد للطرق البولية بدءاً من الأنابيب المجهرية الكلوية وحتى صماخ البول. وأكثر أسباب الانسداد مشاهدة هي:
ـ في مستوى الحالبين: الانضغاط بكتل خلف الصفاق (ورمية أو عقدية)، والتليف حول الحالبين، والداء الحصوي المزدوج، وبعد رض الحالبين الجراحي أو علاجي المنشأ iatrogenic.
ـ في مستوى عنق المثانة: الآفات الانسدادية الموثية المنشأ المهملة عند المسنين.
ـ في مستوى الإحليل: التضيقات الإحليلية المهملة.
الأعراض: يشكو المصاب بالقصور الكلوي بعد الكلية من إقياء فجائي وانسداد أمعاء خزلي. ويذكر في سوابقه طرحالحصيات البولية وتكوينها أو إجراء عمليات جراحية أو مداخلات بولية أو رضوض توجه نحو معرفة السبب.
التصوير بالأمواج فوق الصوت: يفيد جداً في كشف أكثر حالات الانسداد إضافة إلى إجراء الصورة البسيطة للجهاز البولي. أما الدراسة بالومضان فتفيد في تشخيص الحالات الحادة ولا تفيد في الحالات المزمنة. كما يفيد التصوير الطبقي المحوري من دون مادة ظليلة مع أخذ مقاطع متقاربة لرؤية الحصيات الحالبية السادة ولو كانت غير ظليلة. كما يتطلب تشخيص بعض الحالات إجراء تنظير المثانة وقثطرة الحالب وتصويره الراجع للتأكد من سبب الانسداد الحالبي وطبيعته.
المعالجة: سببية ويجب إزالة الانسداد بالسرعة الكلية من قبل الطبيب المختص.
وأخيراً إذا بقي انقطاع البول ولم يستجب القصور الحاد بها لابد من استعمال التحال الدموي أو الصفاقي ريثما تعود الوظيفة الكلوية إذا كانت الإصابة قابلة للشفاء، وفي حال عدم عودة الوظيفة الكلوية يعني ذلك انتقال الإصابة بالقصور الكلوي الحاد إلى القصور المزمن والنهائي.
ـ القصور الكلوي المزمن: هو الحالة السريرية لمريض أُصيبت كليتاه بالفشل الوظيفي غير القابل للعودة، ويظهر إما نتيجة تطور حالة مرضية مزمنة كلوية أو تحول القصور الكلوي الحاد إلى قصور مزمن بعد معالجة فاشلة أو عدم الاستجابه للمعالجة. وحتى عام 1960 لم تكن معالجة هؤلاء المرضى مجدية، أما اليوم فهناك وسائل علاجية صنعية لتخليص المصاب بالقصور الكلوي المزمن من الشوائب والفضلات الناتجة من الاستقلاب إضافة إلى تخليصه من السوائل والشوارد المتراكمة نتيجة فشل الكليتين في إجراء هذه الأمور، وهذه الوسائل العلاجية هي:
ـ التحال أو الديلزة: سواء عن طريق الدم (الديلزة الدموية) أو عن طريق الصفاق (البريتوان).
ـ زرع الكلية: لتقوم بعمل وظيفي معوِّض عن كليتيه الفاشلتين وظيفياً.
نسبة الحدوث: تقدر نسبة الحدوث عالمياً للقصور الكلوي النهائي بنحو 300 حالة لكل مليون من عدد السكان، وهذه النسبة تزداد في البلدان التي تنقص فيها الرعاية الصحية أو التي يزداد فيها متوسط عمر الفرد؛ إذ إن الوظيفة الكلوية تتراجع مع تقدم السن أو نتيجة للإصابات المكتسبة الحاصلة.
المظاهر السريرية: يشكو المصاب من حس التعب الدائم والدوار ونقص الشهية ونقص النمو وقلة مقدار البول أحياناً وفرط الضغط الشرياني والأعراض السريرية لفقر الدم ونقص الكلس الدموي، إضافة إلى أعراض المرض المسبب الذي يذكره المريض في أثناء الاستجواب.
الموجودات المخبرية: يبدي فحص البول انخفاض الثقل النوعي، ووجود الألبومين، والأسطوانات والكريات الحمر والبيض، وتختلف كمية هذه الموجودات بحسب الحالة وأسبابها.
فحص الدم: يبدي نقص الهيموغلوبولين، وسوء وظيفة الصفيحات الدموية (تعلل النزوف السطحية). واضطراب الشوارد الدموية عندما تهبط التصفية الكلوية عن 30مل/د، كما تظهر علامات الاحمضاض (نقص البيكاربونات في الدم)، وزيادة الكلور، أما البوتاسيوم فلا يرتفع إلا حين تبلغ التصفية الكلوية 5 مل/د؛ فتظهر على المريض علائم الاحمضاض الاستقلابي وفرط الكلور المترافق بزيادة البوتاسيوم وزيادة الفوسفات في الدم ونقص الكلسيوم، مما يؤدي إلى فرط جارات الدرق الثانوي والتهاب العظام الكيسي الليفي، ويعد كل من نقص الكلسيوم في الدم وفقر الدم من العلامات المخبرية المميزة للقصور الكلوي المزمن من القصور الكلوي الحاد.
الدراسة الشعاعية: تبين الصورة البسيطة الحصيات الظليلة على الأشعة في حال وجودها، كما تبين تبدلات الصقل العظمي (انحلال العظم وتبدلاته الكيسية)، كما تظهر التكلسات في جدر الأوعية.
الدراسة بالأمواج فوق الصوت: تساعد كثيراً على كشف الحالة وتختلف المناطر باختلاف سبب القصور الكلوي المزمن، فيبدو صغر حجم الكليتين ومحيطهما المشرشر وغياب التمايز القشري اللبي ووجود الاستسقاء الكلوي وترقق القشر الكلوي.
المعالجة: متى تم التأكد بالفحوص المختلفة من أن الوظيفة الكلوية وصلت إلى الحدود الدنيا ولا أمل يُرجى من أي إجراء لإعادة وظيفتها الكلوية (كإزالة انسداد مزمن مثلاً) يوضع تشخيص المرحلة النهائية للقصور الكلوي، وهنا يعالج المريض طبياً على النحو الآتي:
تحديد السوائل اليومية وتحديد المأخوذ من الأغذية البروتينية والإقلال من أخذ الصوديوم والبوتاسيوم، وإعطاء الكلسيوم والفسفور والفيتامين D ومضادات الحموضة. كما يُعطى المريض حقناً من الأريثروبيوتين لمكافحة فاقة الدم.
وإذا استمر الكرياتينين في الارتفاع وتصفية الكرياتينين في الانخفاض وتابع البوتاسيوم ارتفاعه في الدم فلابدّ عندئذ من وضع المريض على الديلزة بصورة دائمة أو تمهيداً لإجراء زرع الكلية.
وليد النحاس

[رمـْـْْـْــــــــآڊ]

الكلية (فيزيولوجية -)

الكلية عضو مزدوج وظائفه إزالة الفضلات الناجمة عن هضم الأطعمة واستقلابها من الدم، وتنظيم كميّة السوائل في الجسم والحفاظ على التوازن الحمضي القلوي في الجسم.
الوحدة الأساسية المجهرية في الكلية تدعى الكليون (النفرون)، وهو الوحدة الوظيفية الكلوية التي تنقي الدم، وتزيل الفضلات الذائبة بشكل سائل يدعى البول. وتحوي كل كلية أكثر من مليون كليون. والكليونات وحدات غير قابلة للتجدد فيما إذا تلفت.
يوجد في منتصف الحافة الإنسية للكلية وعاءان دمويان أساسيان؛ هما الشريان الكلوي والوريد الكلوي؛ إضافة إلى الحالب وهو الوعاء النبيبي الذي يحمل البول إلى المثانة.

[رمـْـْْـْــــــــآڊ]

الكلية (زرع -)

يجرى زرع الكلية renal transplantation للمصابين بالقصور الكلوي النهائي غير القابل للعودة والمثبت بشتى الاستقصاءات السريرية والمخبرية والشعاعية، ويُعدّ الزرع معالجة معيضة لتأمين الوظيفة الكلوية للمصاب.
ويمتاز زرع الكلية من غيره من زروع الأعضاء بأن المريض المصاب بالقصور الكلوي النهائي يمكن المحافظة على حياته بوضعه على الديال (التحالّ) dialysis الدموي أو الصفاقي انتظاراً لإجراء زرع الكلية.
وفيما يلي المستلزمات والضوابط التي تتصل بزرع الكلية:
1- استطبابات الزرع ومضاداتها: الاستطباب الأساسي هو الإصابة بالقصور الكلوي المؤدي للإفلاس الكلوي مع ارتفاع الفضلات الآزوتية وبدء الاضطراب الشاردي وخاصة ارتفاع بوتاسيوم الدم، ويفضل الزرع في تدبير هؤلاء المرضى عن الديال المزمن خاصة إذا توافر المتبرع القريب، أو توافرت الكلية الملائمة من الجثث، ويجب في حال تقرير إجراء الزرع عدم الانتظار حتى حدوث التبدلات الجهازية التالية لإصابة المريض بالقصور الكلوي. كما يفضل وضع المريض المرشح للزرع على الديال لجعله بحالة توازن عضوي وشاردي جيد قبل إجراء العملية.
أما مضادات الزرع فهي: وجود آفات خمجية فعالة عند المريض، والسن الفيزيولوجي المرتفع، وأمراض الأجهزة الحياتية المؤدية لنقص في معدل الحياة، مثل إصابات الدماغ والقلب الوعائية المنشأ، والأمراض الخبيثة غير الشافية والتي لم يمض على معالجتها أكثر من سنتين، والإصابة بداء الحماض وبعض أمراض الكلية الطبية التي تنكس في الكلية المزروعة، وثمة مضادات استطباب نسبية كالعامل الأسترالي الإيجابي وقرحة العفج وغيرهما.
2- مصادر الطعم الكلوي وطريقة حفظه:
أ - المعطي الحي القريب قرابة مباشرة (من الدرجة الأولى)، ويجب أن تتوافر فيه الشروط الآتية: أن يكون عمره أقل من 50 سنة، وأن تكون وظيفة كليتيه جيدة، واختبار تصفية الكرياتينين طبيعية، وألا يكون مصاباً بآفة كلوية أو بولية خلقية أو كسبية، وأن يكون متمتعاً بصحة جيدة خاصة بالنسبة للأجهزة الحياتية الرئيسية، وألا يكون مصاباً بأمراض مزمنة أو بفرط الضغط الشرياني، وأن يتمتع بحالة نفسية جيدة، وأن يكون راغباً كل الرغبة بالتبرع بكليته.
ويفضّل أخذ الكلية اليسرى من المتبرع كما يفضل دوماً أخذ الكلية الأقل حجماً. ويجب إجراء كافة الفحوص السريرية والشعاعية والمخبرية والاستشارات الطبية المختلفة لتأكيد الشروط المذكورة سابقاً.
ب - المعطي الحيّ غير القريب: لا يفضل هذا المصدر لأخذ الكلية؛ لأن التلاؤم النسيجي بين المعطي والآخذ في هذه الحالة غير محقق غالباً. وبالرغم من أن كابتات المناعة الجديدة قد مكنت حالياً من تجاوز هذه النقطة، فإن نسبة تحمل الكلية الغريبة من قبل المتلقي أقل من تحمل الكلية المأخوذة من قريب مباشر. ويجب أن يقتصر استعمال هذا المصدر على المتبرع القريب اجتماعياً كالزوجين من بعضهما بعضاً مثلاً، كما يجب التأكد دوماً قبل نقل كلية من متبرع غير قريب من عدم وجود دافع مادي لذلك.
ج - المعطي الميت: لا يمكن أخذ أي عضو من الميت إلا بوجود موافقة منه أقرَّ بها قبل وفاته أو بوجود موافقة من أهله المباشرين (الأبناء أو الزوجة) ولهذا المعطي شكلان:
ـ الجثة حديثة الوفاة مع قلب نابض: أي أن صاحبها مصاب بموت الدماغ brain death ويجب التحقق من ذلك بإجراء الفحوص والاختبارات التامة من قبل مجموعة من الأختصاصيّين في الأمراض والجراحة العصبية لا علاقة لأفرادها بموضوع الزرع. وبعد ثبوت موت الدماغ يوضع المصاب على المنفسة، ويعطى السوائل بكثرة وريدياً والمدرات والدوبامين لتأمين صبيب بوليّ عال وللمحافظة على وظيفة الكليتين، كما يعطى الستيروئيدات القشرية، ويعطى بعضهم أيضاً السيكلوسبورين في الوريد ريثما يتمّ التحضير لأخذ الأعضاء من الجثة لزرعها في المحتاجين إليها.
ـ الجثة حديثة الوفاة مع قلب متوقف: يجب أخذ الكلية منها في أقصر مدة ممكنة من توقف القلب عبر فتح البطن.
حفظ الكلية: تحفظ الكلية بوضعها بسائل مبرد حتى +4 بعد غسلها، ويمكن حفظها بهذه الطريقة مدة 48 ساعة. كما تحفظ أيضاً بوضعها على جهاز يؤمن حقنها بالبلاسما المبردة المعاملة بشكل متقطع، وتؤمن هذه الطريقة حفظ الكلية مدة 72 ساعة، كما تساعد على نقلها من مركز لآخر.
انتقاء الآخذ وتحضيره: يجب أن تكون حالة الآخذ جيدة ما أمكن، وقد أجريت له جلسة ديال في اليوم السابق للعملية، وأن يكون غير مصاب بخمج أو حالة مرضية حادة، وتجرى له فحوص دموية عامة وصور شعاعية للمعدة؛ والمثانة للتأكد من سلامة وظيفتها، كما تدرس المرارة بفائق الصوت (الأمواج فوق الصوتية)، والجهاز التناسلي إذا كانت المريضة أنثى.
3- الاختبارات المجراة قبل زرع الكلية:
ـ تحديد الزمرة الدموية للآخذ والمعطي إذ يجب أن تكون متماثلة تماماً بينهما.
ـ يجرى تفاعل التصالب بين كريات المعطي البيضاء ومصل الآخذ، ويجب أن يكون سلبياً.
ـ يجرى تحري الأضداد السامة للخلايا عند الآخذ ويجب أن تكون سلبية.
ـ ينتقى المعطي الحي من بين الأقرباء المباشرين الراغبين بالتبرع بناءً على ارتفاع نسبة التوافق النسيجي بين الآخذ والمعطي.
4- لمحة عن العمل الجراحي: يجرى العمل الجراحي في وقت واحد إذا كان المعطي حياً. تستأصل الكلية بتقنية خاصة للمحافظة عليها وعلى أوعيتها وحالبها وتغسل بسائل شاردي مبرد، ثم تنقل؛ لتزرع عند المتلقي في الحفرة الحرقفية المقابلة لجهة الكلية المأخوذة أي تزرع الكلية اليسرى للمتبرع في الحفرة الحرقفية اليمنى للآخذ.
أما إذا كان مصدر الكلية من الجثث فيتم زرعها مباشرة للمريض حسب الطريقة السابقة.
عواقب العمل الجراحي: يخضع المريض الذي زرعت له كلية إلى مراقبة حثيثة يتم فيها مراقبة الصبيب البوليّ، كما يعطى كابتات المناعة؛ وأكثر ما يستعمل منها هو الآزوثيوبرين والبردنيزون بطريق الوريد حسب برنامج يضعه الطبيب المشرف عليه. كما يراقب المريض في الأيام التالية للزرع بإجراء فحوص مخبرية كلما دعت الحاجة للتأكد من الوظيفة الكلوية وحصول التوازن الشاردي الطبيعي عند المريض.
كما تراقب الكلية المزروعة يومياً بدراستها بوساطة الأمواج فوق الصوتيّة وبالنظائر المشعة.
5- المضاعفات:
أ - مضاعفات الزرع المباشرة: وهي إما:
ـ مضاعفات تتصل بالتقنية الجراحية، مثل النزف من المفاغرات الوعائية وإما انسدادها وإما انفتال الطعم وتسرب البول من المفاغرة الحالبية المثانية.
ـ الخمج المنقول للمريض عبر الكلية المزروعة أو الناتج عن عدم التطبيق الصارم لقواعد التعقيم.
ب - المضاعفات الناجمة عن خلل في وظيفة الطعم: إن عدم إفراز البول من الكلية المزروعة قد ينتج عن الأمور الآتية:
ـ إصابة الكلية بالنخر الأنبوبي الحاد بسبب رضّها في أثناء الاستئصال أو تعرضها فترة طويلة من انقطاع التروية الدموية وهي الفترة الزمنية المنقضية بين استئصال الكلية وزرعها.
ـ إصابة الكلية المزروعة بالرفض فوق الحاد الذي يؤدي لازرقاقها وتمزقها الفوري بعد زرعها مباشرة.
ـ إصابة الكلية المزروعة بالرفض الحادّ، ويمكن السيطرة عليه بحقن الستيروئيدات القشرية بالوريد بمقادير كبيرة.
ـ قد تتوقف الكلية عن العمل بسبب انسمامها بالسيكلوسبورين أو ببعض الصادّات السامة إذا لم يراعَ في حساب مقدارها مقدار الوظيفة الكلوية.
ـ إن حدوث الخثار الشرياني أو الوريدي بالرغم من ندرته يمكن أن يؤدي لتوقف وظيفة الكلية المزروعة.
ج - المضاعفات المتأخرة، وهي:
ـ تنخر الحالب الذي يحدث بعد فترة وجيزة من الزرع أو تضيقه الذي يحدث متأخراً.
ـ حدوث نوب الرفض المزمن، وتدلّ على عدم تحمل الجسم للطعم منخفض الشدّة، ويتظاهر بتدن بطيء وتدريجي بوظيفة الكلية المزروعة.
ـ تضيق المفاغرة الشريانية المتأخر، وهو مناعي المنشأ غالباً، ويتظاهر بتدن بطيء وتدريجي في وظيفة الكلية.
ـ توقّف الكلية عن العمل بسبب عدم التزام المريض بأخذ كابتات المناعة.
ـ تكوّن القيلة اللمفاويّة حول الكلية المزروعة.
ـ إصابة المريض بالأخماج الانتهازية وخاصة الفطرية والفيروسية بسبب تدنّي حالته المناعية.
ـ إصابة المريض ببعض الأورام الخبيثة كسرطان الجلد أو ورم كابوزي.
ـ وأخيراً هناك مضاعفات ناجمة عن استعمال كابتات المناعة وخاصة الكورتيزون، منها نخرة العظام الجافة وفرط نشاط الدرق ونقص النمو الذي يلاحظ خاصة عند الأطفال بعد الزرع؛ مما دعا أكثر المراكز إلى عدم استعمال الكورتيزون والاستعاضة عنه بإعطاء السيكلوسبورين فقط.
قيمة زرع الكلية ومقارنتها بالبديل العلاجي وهو الديال المزمن
يمكن معالجة المصاب بالقصور الكلوي المزمن بكلتا الطريقتين إذ تؤمن كلتاهما حياة شبه طبيعية للمصاب. ولكن زرع الكلية المجرى على أسس صحيحة وبمراقبة طبية جيدة يؤمن حياة أفضل للمصاب؛ لأنه لا يعتمد في حياته على جهاز الديلزة كما لا تتطلب حالته حمية غذائية شديدة كما هو الأمر حين المعالجة بالديال.
أما من الناحية المادية فالأمر مختلف بحسب الدول التي يعيش بها المريض، وعموماً يكلّف مريض زرع الكلية أكثر من مريض الديال في السنة الأولى التالية للزرع، وتخفّ الكلفة في السنوات التالية؛ لتصبح أقل من كلفة الديلزة، وفي بعض الدول تكون كلفة الطريقتين متعادلة.
أدبيات الزرع
المصاب بالقصور الكلوي الزمن مريض بحاجة للعناية المستمرة والمساعدة؛ لأنه كثير التعرض للإشكالات الطبية المهددة لحياته.
ويجب على كل من يعمل في مجال زرع الكلية التأكد من تحضير الآخذ والمعطي تحضيراً جيداً، والتأكد من تطبيق الشروط الواجبة لهذا التحضير وخاصة ما يتصل بسلامة المتبرع ورغبته في التبرع دون وجود حافز مادي أو خضوعه لضغط معنوي.
هذا ويحمل من يجري زرع الكلية مسؤولية أدبية وطبية في متابعة المريض عن قرب بإخضاعه لزيارات طبية دورية وبالاستجابة لمواجهة أي طارئ طبي يتعرض له والقيام بالمعالجة اللازمة لذلك باكراً ما أمكن.
وليد النحاس

[رمـْـْْـْــــــــآڊ]

الكلية (تشـريح -)

الكلية kidney عضو إفراغي وإفرازي مزدوج يفرز البول، ويؤلّف قسماً من الجهاز البولي.
تستخلص الكليتان الماء والأملاح الزائدة وفضلات البروتين من الدم، فتحافظان على التوازن الشاردي في الدم، مما يجعلهما ضروريتين للحياة. تنقل الكليتان نواتج الاستقلاب metabolism من الدم إلى البول الذي يصل حوض الكلية، ثم يمرّ إلى الحالب ureter الموافق، ومنه إلى المثانة bladder.
للكليتين أيضاً وظيفة غدّية صمّاوية (من الغدد الصمّ)؛ فهما تنتجان الإريتروبوئتين erythropoietin الذي يؤثّر في تشكيل الدم، والرينينَ renin الذي يؤثر في الضغط الدموي و1-25 هيدروكسي كوليكالسيفيرول h1-25 hydroxycholecalciferol الذي يشارك في استقلاب الكلسيوم.
تتوضع الكلية على جدار البطن الخلفي خلف الصفاق (البريتوان)، وتتزود بالدم من الشريان الكلوي الذي يتبعه وريد كلوي. للكلية تعصيب يتضح عند حدوث ألم القولنج الكلوي renal colic، كما أن لها تصريفاً لمفياً.

وضع الكليتين

الموقع
تقع الكليتان في المسافة خلف الصفاق وأمام جدار البطن الخلفي، على جانبي العمود الفقري، وفي مستوى الفقرات (من الصدرية الثانية عشرة حتى القطنية الثالثة)؛ وهما تشغلان وضعية مائلة وسيطة ما بين المستويين الجبهي والسهمي. الكلية اليمنى أخفض توضعاً من الكلية اليسرى بقليل، بسبب كبر حجم الفص الكبدي الأيمن.
الشكل والحجم
تشبه الكلية في شكلها حبة الفاصولياء. سطحها أملس، ولونها بني يضرب إلى الحمرة. تبلغ أبعادها نحو 10سم طولاً، و5سم عرضاً، و2.5سم ثخانة. تزن الكلية عند الرجل 125 إلى 170غ، وعند المرأة 115 إلى 155غ.
توصف للكلية المعالم الآتية: النهايتان (القطبان): العلوية والسفلية، والحافتان الإنسية والوحشية، والوجهان الأمامي والخلفي.
ـ الحافة الوحشية محدبة، في حين تكون الحافة الإنسية مقعرة في أوسطها مشكِّلة من ثم سرّةَ الكلية hilus renalis التي تؤلّف مدخلاً للشريان الكلوي والأعصاب الكلوية ومخرجاً للوريد الكلوي والحالب. تنفتح السرة على فجوة ضيقة تمتد ضمن الكلية، وتسمى جيب الكلية renal sinus.
المجاورات
ـ في الأعلى: تغطي الغدة الكظرية adrenal gland النهاية العلوية للكلية، هذه الغدة المحتواة مع الكلية ضمن اللفافة الكلوية.
ـ في الأمام: تختلف العلاقات ما بين الجهتين اليمنى واليسرى. تجاور الكلية اليمنى الكبد والقسم الثاني من العفجduodenum والزاوية القولونية اليمنى والمعي الدقيق. تجاور الكلية اليسرى المعدة والمعثكلة (البنكرياس) والزاوية القولونية اليسرى والطحال والمعي الدقيق.
ـ في الخلف: تجاور الكلية الحجاب الحاجز diaphragm والعضلة القطنية الكبيرة والعضلة المربعة القطنية والضلعين الحادية عشرة والثانية عشرة.
البنية
تنطمر الكلية ضمن كتلة من نسيج شحمي يسمى المحفظة الشحمية، وتحيط بالكلية والمحفظة صفيحة لفافية متخصصة هي اللفافة الكلوية. يتكون نسيج الكلية من قشرة ولب. تظهر مقاطع الكلية وجود جوف داخل الكلية؛ هو جيبالكلية. أما مجهرياً فإن الوحدة الوظيفية للكلية هي الكليون nephron.
تشكّل القشرة الكلوية renal cortex الطبقة المحيطية من نسيج الكلية، وتبلغ ثخانتها نحو 4مم، وتمتد أقسام من القشرة في اللب فيما بين الأهرامات الكلوية؛ وتعرف باسم الأعمدة الكلوية renal columns. أما اللبّ الكلويّ renal medulla فهو الطبقة الواقعة بين قشرة الكلية وجيبها، يتألف من بنى مخروطية تسمى الأهرامات الكلوية renal pyramides. تتجه قواعد الأهرامات نحو القشرة، وتتجه ذراها نحو الجيب مشكّلة الحليمات الكلوية renal papillae التي تنفتح عبرها ثقوب الأقنية الجامعة للبول على الكؤوس الصغيرة.
جيب الكلية renal sinus هو جوف يغوص في الكلية من سرّتها ساحباً معه استطالة من محفظة الكلية تحيط به. يحوي جيب الكلية الأوعية الكلوية وحوض (حويضة) الكليةrenal pelvis الذي يمثّل نهاية الحالب العلوية المتسعة. يستخدم مصطلح إغريقي للإشارة إلى حوض الكلية هو pyelos، ويرد في بعض الاستخدامات مثل التهاب الحوض والكلية pyelonephrite. ينقسم حوض الكلية داخل الجيب الكلوي إلى كأسين أو ثلاثة كؤوس كلوية كبيرة calyces renales majores ينقسم كل منها بدوره؛ ليعطي كؤوساً كلوية صغيرةcalyces renales minores يبلغ عددها 7 إلى 14 كأساً. يحوي قعر الكأس الصغير ثقوب الأقنية الجامعة للبول.
الكليون nephron هو الوحدة البنيوية الوظيفية للكلية. يبلغ عدد الكليونات في كل كلية أكثر من مليون. يضمّ الكليون كبيبة glomerulus ونُبَيْباً كلوياً renal tubule. الكُبَيْبَة مكونة من أوعية دموية شعرية معوجّة ومتجمعة على شكل جديلة؛ ويجمعها نسيج ضام، ويصلها شُرَيِّن وارد afferent arteriol، ويغادرها شريّن صادر efferent arteriol. تنخمص النهاية القريبة للأنبوب الكلوي، فتشكل المحفظة الكبيبية glomerular capsule التي تحيط بالكبيبة، ويطلق على مجموع المحفظة والكبيبة اسم الجسيم الكلوي renal corpuscle، وتقع الجسيمات في القشرة والأعمدة الكلوية. للنُبَيْب الكلوي مسار طويل معوجّ في أجزاء متعددة منه، وهو ينفتح في نهايته البعيدة على النبيب الجامع للبول. يوصف للنبيب الكلوي ثلاثة أقسام رئيسية، هي:
ـ القسم القريب: يتألف من النُبَيْب المعوج القريب proximal convoluted tubule وقطعة تالية له هي النبيب المستقيم القريبproximal straight tubule.
ـ عروة هانله :Henle s loop وتشكل استمراراً للنبيب المستقيم القريب، وتتألف من فرعين صاعد ونازل.
ـ القسم البعيد: يشكّل استمراراً لعروة هانلة ويتألف من النبيب المستقيم البعيد، والنبيب المعوج البعيد distal convoluted tubule الذي ينتهي بالانفتاح على نبيب جامع للبول.
التشريح السطحي للكليتين
تقع سرّة الكلية اليسرى قرب المستوى العابر للبواب transpyloric plane على بعد نحو 5سم من الخطّ الناصف. يمرّ المستوي العابر للبواب من النهاية (القطب) العلوية للكلية اليمنى التي تكون أخفض توضعاً من نظيرتها اليسرى بنحو 2 إلى 5سم. وفي الخلف تتوضع الأقسام العلوية من الكليتين أمام الضلعين (الحادية عشرة والثانية عشرة). تتغير مستويات الكليتين إبّان التنفس، ومع تغيرات الوضعية. تتحرك كل كلية نحو 3سم في الاتجاه الشاقولي خلال حركة الحجاب التي تحدث في التنفس العميق. ونظراً لكون المدخل الجراحي المعتاد إلى الكليتين يتم عبر جدار البطن الخلفي؛ فمن المفيد معرفة أن النهاية السفلية للكلية اليمنى تقع تقريباً على بعد عرض إصبع فوق العرف الحرقفي (الحافة العلوية للحرقفة). ويمكن لدى بعض البالغين جسّ النهاية السفلية للكلية اليمنى بالفحص اليدوي الثنائي ككتلة قاسية بعض الشيء ومدورة قليلاً. ولا تُجس الكلية اليسرى عادةً إلا إذا كانت متضخمة أو هابطة أو منزاحة نحو الأسفل بتأثير كتلة واقعة خلف الصفاق.
أوعية الكليتين وأعصابهما
ينشأ الشريانان الكلويان في مستوي القرص ما بين الفقرتين القطنيتين الأولى والثانية. ينقسم كل شريان إلى خمسة فروع تغذي أقسام الكلية.
يتشكّل الوريد الكلوي renal vein من تجمع أوردة متعددة تصرِّف الدم من الكلية. الوريد الكلوي الأيسر أطول من نظيره الأيمن. يصبّ كل من الوريدين الكلويين في الوريد الأجوف السفلي.
تتبع الأوعية اللمفية الكلوية الأوردة الكلوية، وتنزح إلى العقد اللمفية القطنية (الأبهرية) lumbar (aortic) lymph nodes.
تنشأ أعصاب الكلية من الضفيرة العصبية الكلوية، وتتألف من ألياف ودية وألياف نظيرة ودية وألياف حسية. الألياف الحسية هي التي تتنبّه حين توتر الحالب وحوض الكلية أو المحفظة الكلوية؛ فتسبب القولنج الكلوي الناجم عن إعاقة لجريان البول، نتيجة حصاة بوليّة مثلاً.
يوسف مخلوف

[رمـْـْْـْــــــــآڊ]

اللسان والذوق

اللسان tongue عضو عضلي متحرك قادر على اتخاذ أشكال ووضعيات متنوعة. يقع قسم منه في جوف الفم وقسم آخر في البلعوم، إلا أنه في حالة الراحة يتوضع على نحو رئيسي في جوف الفم. المصطلح اللاتيني للسان هو lingua، والمصطلح الإغريقي هو glossa، ويستخدم هذان المصطلحان حين الإشارة إلى تشريح اللسان وأمراضه.
أقسام اللسان ووجوهه
للسان جذر وجسم وذروة وحافتان ووجهان ظهري وسفلي. يمثل جذر اللسان root of the tongue ثلثَ اللسان الخلفي، أما جسم اللسان body of the tongue فيمثل ثلثي اللسان الأماميين، وذروة اللسان apex of the tongue هي القسم الأمامي المستدق منه، وظهر اللسان dorsum of the tongue هو الوجه الخلفي العلوي الذي يحوي ثلماً على شكل رقم 8 (في الوضعية التشريحية) يطلق عليه اسم الثلم الانتهائي terminal sulcus.

[رمـْـْْـْــــــــآڊ]

اللقاحات والمصول

اللقاح هو معلق أحياء مجهرية microorganism تتم معاملتها بعوامل فيزيائية أو كيميائية لتفقد حدتها المرضية أو تضعف على نحو لا تقدر فيه على أحداث المرض، ويؤدي زرقها في البدن إلى تمنيعه تجاه إصابته بخمجها وذلك بتشكيل أضداد antibodies نوعية لها.
نشأ مفهوم التمنيع هذا مما لوحظ من أن الأشخاص الذين كانوا يشفون من أمراض خمجية كالجدري والحصبة لا يصابون بها مرة ثانية. وهو ما يؤلف أساس التمنيع الفاعل الذي يقوم على حقن حي دقيق بكامله أو جزء منه أو منتجاته المعدلة كالذوفان toxoid أو المستضد المنقى أو مستضد مصنع بالهندسة الوراثية كيما يثير استجابة مناعية تقلد تلك التي تعقب الإصابة بالخمج الطبيعي، ولكنها لا تشكل خطراً على المتلقي.
توفر بعض اللقاحات وقاية تامة طوال الحياة، في حين يكسب بعضها الآخر وقاية جزئية تستدعي إعطاء زرقة بعد فترة زمنية تدعم هذه الوقاية.
للقاحات أنواع ثلاثة هي: اللقاحات الحية المضعفة، واللقاحات المعطلة inactivated (الميتة)، والجزيء الملقِح ويتم تحضيره من وحدات فرعية للكائن الحي الدقيق مثل عديد سكاريد محفظة المكورات الرئوية والمكورات السحائية.
إن كثيراً من اللقاحات الفيروسية الراهنة حية مضعفة، ومع أن هذه اللقاحات تحدث بعد إعطائها خمجاً فعالاً activeinfection فإنها لا تسبب تفاعلات ضارة في متلقيها. إن بعض اللقاحات الفيروسية ومعظم اللقاحات الجرثومية معطلة، أو إنها محضرة من وحدات فرعية يصح أن يطلق عليها مصطلح الجزيء الملقِح. واللقاحات المعطلة غير قادرة على التكاثر في المتلقي مما يوجب احتواءها على كمية مستضدات antigens كافية لتنبيه الاستجابة المطلوبة.
إن المحافظة على المناعة مدة طويلة باللقاحات المعطلة سواء كانت فيروسية أم جرثومية تتطلب إعطاء زرقات داعمة دورية لأنها لا تثير الاستجابة المناعية التي تثيرها اللقاحات الحية المضعفة. يشكل اللقاح المعطل أضداداً مصلية أو مناعة متواسطة بالخلايا، ولكنه لايشكل أضداداً موضعية من نوع الغلوبولين المناعي IgA الإفرازي؛ ولذا فإن الوقاية في المخاطية تكون أقل مما هي عليه في اللقاح الحي المضعف. لا يمكن للقاحات المعطلة أن تتكاثر أحياؤها المجهرية أو أن تنطرح في المفرغات على شكل عوامل خامجة من قبل الملقح، ولذا يمكن إعطاؤها للمصاب بكبت مناعي.
هذا ويبين الجدول (1) بعض اللقاحات المتوافرة ونوعها وطريقة إعطائها، علماً أنه لبعض الأخماج أكثر من لقاح واحد.

اللقاح	الشكل	طريق الإعطاء
الفيروس الغدي	فيروس حي مضعف	فم
الجمرة الخبيثة	جرثوم معطل	تحت الجلد
ب ث ج B. C. G.	جرثوم حي معطل	في الأدمة
التهاب الكبد A	مستضد فيروسي معطل	في العضل
التهاب الكبد B	مستضد فيروسي معطل	في العضل
النزلة الوافدة (الإنفلونزا)	فيروس معطل (كامل الفيروس) مقومات فيروسية	في العضل
التهاب الدماغ الياباني	فيروس معطل	تحت الجلد
الحصبة	فيروس حي موهن	تحت الجلد
المكورات السحائية	عديد السكاريد	تحت الجلد
النكاف	فيروس حي	تحت الجلد
الشاهوق (السعال الديكي)	جرثوم معطل	في العضل
الطاعون	جرثوم معطل	في العضل
المكورات الرئوية	عديد السكاريد	في العضل أو تحت الجلد
شلل الأطفال IPV	فيروس معطل	تحت الجلد
شلل الأطفال OPV	فيروس حي مضعف	بالفم
الكلب	فيروس معطل	في العضل أو في الأدمة
الكزاز	ذوفان toxoid	في العضل
الحمى التيفية parentesol	جرثوم معطل	تحت الجلد
الحمى التيفية	عديد سكاريد المحفظة	تحت الجلد (الداعمات قد تكون في الأدمة)
الحمى التيفية	جرثوم حي مضعف	بالفم
الحماق	فيروس حي مضعف	تحت الجلد
الحمى الصفراء	فيروس حي مضعف	تحت الجلد

آلية التأثير
إن اللقاح بكونه مستضداً يثير استجابة مناعية تحدث بتنبيه الخلايا البائية مباشرة لتوليد أضداد من جهة، ومن جهة أخرى تقوم الخلايا المقدمة للمستضد APC بعد تعاملها مع هذا المستضد بتقديمه إلى الخلايا التائية المساعدة التي تقوم بتأثير ذلك إلى إطلاق وسائط تعرف بالإنترلوكينات تسهم في تنظيم الاستجابة المناعية ومن ضمنها تحريض الخلايا البائية على إفراز الأضداد.
يؤدي حقن اللقاح إلى ظهور الأضداد في المصل بعد 7 -10 أيام، وهي من نوع IgM في البدء ثم تصبح من نوع IgGويؤدي حقن جرعات مُعَززة إلى إطلاق الأضداد بسرعة أكثر في 4- 5 أيام.
وتؤدي اللقاحات الحية المضعفة التي تعطى عن طريق الفم إلى إطلاق النوع IgA الإفرازي موضعياً.
تحفظ اللقاحات وتنقل وتوزع ضمن ما يعرف بسلسلة التبريد، ابتغاء الإبقاء على تأثيرها وحسن جدواها.
طرق الإعطاء
يُعطى اللقاح بالفم أو في العضل أو تحت الجلد أو في الأدمة.
يعطى لقاح شلل الأطفال OPV بالفم من دون أن يكون لحليب الأم تأثير في فعاليته.
ويتم الزرق العضلي في الثلث العلوي من الوجه الأمامي الجانبي للفخذ في الرضع، وقد تكون كتلة العضلة الإليوية في الأطفال الكبار ملائمة لحقن اللقاح في الربع العلوي الوحشي من الإلية. وإذا كان اللقاح يحتوي مادة مساعدة adjuvant حُقن عميقاً بالعضل.
يتم الحقن تحت الجلد في الثلث العلوي من الوجه الأمامي الجانبي للفخذ، أو في القسم العلوي من الوجه الخارجي للعضد، ويتم الحقن في الأدمة في الوجه الأمامي للساعد، أو في مكان ارتكاز العضلة الدالية على العضد الأيسر (لقاح ب ث ج. B.C.G).
تكون التأثيرات الجانبية للقاح خفيفة أو متوسطة الشدة عادة. وتعود في أصلها إلى اللقاح ذاته أو إلى أحد مكوناته، ولايمكن تجنبها مثل الالتهاب الموضعي المرافق للقاح الحصبة كالحرارة والطفح الجلدي. وقد تحدث خراجات عقيمة في كثير من اللقاحات المعطلة تعود إلى الطبيعة المخرشة للقاح أو إلى إحدى المواد المساعدة فيه، أو حين حقنها تحت الجلد بدل حقنها عميقاً بالعضل. ويشاهد التهاب العقد الموضعية مضاعفة للقاح ب ث ج B.C.G. في نحو 1-2% من الحالات. ويندر حدوث ارتكاسات فرط الحساسية عقب التلقيح.
ليس لإجراء التلقيح مضادات استطباب شديدة، إذ يتم إجراؤه في الرضيع ذي الصحة الحسنة وإن ارتفعت درجة حرارته قليلاً أو عانى إسهالاً بسيطاً، ولا يحول دون التلقيح النقه من المرض ولا المعالجة الجارية بالصادات ولا الخداج ولا الصملrigidity، ولا التعرض الحديث للخمج ولا الإرضاع الوالدي.
المصول
المصل هو مصل الدم المستخلص من حيوان لقح بجراثيم أو ذيفاناتها، حينما يزرق مثل هذا المصل في البدن يحدث مناعة منفعلة passive immunity بفعل مايحويه من أضداد.
وقد تم تعرف ذلك من دراسة بهرنغ Behring في أواخر القرن التاسع عشر، حينما درس التأثير الوقائي للمصول الحيوانية الممنعة تجاه الخناق (الدفتريا) والكزاز. وقد احتل استعمال المصل في معالجة الأمراض الخمجية معالجة نوعية واتقائها مكانة مرموقة. تستخلص المصول من مصل الحصان وقد تتوافر مصول مستخلصة من أنواع حيوانية أخرى أو من البشر.
وتشتق هذه المنتجات بتكثيف غلوبولين المصل بسلفات الألومنيوم، وربما أُخضع بعضها إلى عملية الهضم الإنزيميenzyme digestion process، في مسعى إلى إنقاص الارتكاسات تجاه البروتينات الغريبة، إلا أن هذه المسألة ما تزال تحتاج إلى الحذر في إعطاء هذه المصول واللجوء إلى إزالة التحسس تجاهها كما يحدث في معالجة الخناق والكزاز.
ولما كانت المصول تعرض متلقيها لبعض المخاطر فمن الواجب التشدد في قَصْر استعمالها على استطبابات خاصة لا تتوافر لمعالجتها مصول بشرية مثل الخناق والتسمم الوشيقي botulism. لقد دفع ظهور أعراض تحسسية تجاه المصل إلى استبداله بركازات ضدية بشرية يستحصل عليها من المصورة (البلاسما) بطريقة التجزيء الكحولي alcohol fractionation تعرف بالغلوبولينات وهي أصناف عدة منها:
ـ الغلوبولين المناعي :(IG) immune globulin يشتق من المصورة (البلاسما) plasma للبالغين بطريقة التجزيء الكحولي. ويتألف في أساسه من الغلوبولين المناعي 95% منه من صنف IgG وآثار زهيدة من IgA و IgM. وهو عقيم ولا يعرف أنه ينقل التهاب الكبد B أو C وفيروس عوز المناعة HIV وأمراضاً خمجية أخرى، ويحتوي أضداداً نوعية متناسبة مع الخبرة الخمجية والمناعية للجمهرة التي يؤخذ منها، ويعطى بطريق الزرق العضلي العميق. ويطبق في معالجة بعض الأعواز المناعية، وفي الوقاية من التهاب الكبد A والوقاية من الحصبة.
ـ الغلوبولين المناعي النوعي specific immune globulin: ويختلف عن الغلوبولين المناعي IG بأنه يحصل عليه من أفراد يعرف أن لديهم مقادير مرتفعة من الأضداد المطلوبة، سواء تم ذلك على نحو طبيعي أم تم اكتسابها بالتمنيع. وتحضر هذه الغلوبولينات بالطريقة نفسها التي يحضر فيها الغلوبولين المناعي IG، وتتضمن هذه الغلوبولينات في معالجة الأمراض الخمجية والوقاية منها: الغلوبولين المناعي النوعي لالتهاب الكبد B والكَلَب والكزاز والحماق varicella.
ـ الغلوبولين المناعي الوريدي (IGIV): ويستخلص من مصورة البالغين بطريقة التجزيء الكحولي ثم يعدل ليصبح ملائماً للحقن الوريدي. يستعمل في حالات عديدة منها بعض الأعواز المناعية وداء كوازاكي Kawasaki وغيلان باريه Guillain-Barré ونقص الصفيحات الأساسي.
محمد ياسين