هنا

[رمـْـْْـْــــــــآڊ]

الحمى الصفراء

الحمى الصفراء yellow fever خمج حاد قصير الأمد، متباين الشدة، يسببه الفيروس المصفِّر flavivirus، وينتقل إلى الإنسان عن طريق لدغ أنواع من البعوض، فيُحدث عند البشر مرضاً حمياً يترافق بأذيات كبدية وكلوية وظهور خثرات داخل الأوعية الدموية.
تشاهد الحمى الصفراء في أمريكة اللاتينية في مناطق الغابات وتتبع في انتشارها شريطاً يمر من بوليفية والبرازيل وكولومبية والبيرو؛ كما تنتشر في إفريقية بين خطي عرض 15 شمالاً و10 جنوباً، أي في المناطق التي تمتد في الصحراء الإفريقية الكبرى جنوباً عبر شمال أنغولة والكونغو الديمقراطية وتنـزانية. وقد حدثت أوبئة ريفية في إثيوبية بين عامي 1960 و 1962 أدت إلى وفاة 15 ألف إنسان، وظهرت 20.000 إصابة في نيجيرية بين عامي 1986 و1991 نجمت عنها 4000 حالة وفاة. ولا توجد بينات تشير إلى أنها موجودة في آسيا.
هناك نمطان لانتقال الداء: النمط الذي يحدث في المدن والأرياف، وفيه ينتقل الفيروس من شخص مخموج إلى آخر سوي بوساطة نوع من البعوض يسمى الزاعجة المصرية Aedes aegypti. والإنسان في هذا النمط هو الذي يؤلف مستودع الفيروس، فالزاعجة تمتص الفيروس بلدغها إنساناً مصاباً ثم تنقله بعد فترة إلى إنسان سوي؛ في حين ينتقل هذا الفيروس في غابات أمريكة الجنوبية وأدغالها بلدغ أنواع من بعوض الغابات للإنسان كالزاعجة الإفريقية ونوع من المحملقة الدمويةhaemagogus. وليس للإنسان في انتقال الحمى الصفراء في الأدغال أو في الحفاظ على الفيروس فيها دور هام لأن المستودع هنا هي القردة والنسانيس وربما الجرابيات marsupials أيضاً.
تمتد فترة حضانة المرض عند الإنسان، بعد لدغة البعوضة المصابة من 3 أيام إلى 6. ثم يتطور الخمج وفق مرحلتين متتاليتين. تبدأ الأولى بارتفاع حرارة مفاجئ تصل إلى 40 درجة وتترافق بصداع واحتقان الوجه واحمراره مع آلام متعممة. ويطلق على هذه المرحلة اسم المرحلة الحمراء، وتستمر أعراضها نحو أربعة أيام تتبعها هدأة ظاهرية تبقى مدة 12 إلى 24 ساعة تختفي فيها معظم العلامات العامة. ثم ينتقل الخمج إلى المرحلة الثانية وتسمى المرحلة الصفراء أو المرحلة الكبدية الكلوية، وفيها يظهر يرقان يشتد تدريجياً، وقد يترافق بنـزوف مخاطية جلدية وهضمية مع إقياء دم أسود يعدّ علامة واسمة للداء، كما تظهر بيلة آحينية. وغالباً ما تنتهي الحالات الشديدة بالموت بعد عشرة أيام. ولكن إذا سار الخمج نحو التحسن زالاليرقان بعد أسبوعين إلى ثلاثة، وتم الشفاء دون عقابيل، واكتسب المرء بعدها مناعة دائمة. كما يكتسب الرضع المولودون من أمهات منيعات مناعةً منفعلة تدوم نحو ستة أشهر.
ولتأكيد التشخيص إضافة إلى الأعراض السريرية هناك عدة فحوص مخبرية يمكن إجراؤها منها: محاولة استفراد الفيروس من الدم، وتحري الأضداد النوعية في دم المرضى، والقيام بفحوص خلوية على خزعات من الكبد، كما يمكن إظهار الفيروس في الدم بطريقة الإليزا ELISA (أي مقايسة الممتز المناعي المرتبط بالإنزيم)، أو تحديد هوية مجين genome الفيروس في الدمونسيج الكبد بتفاعل سلسلة البولميراز P.C.R، ومع هذا لا فائدة من إجراء هذه الفحوص المخبرية لكل مريض في سياق وباء تم إثبات هوية الفيروس فيه.
ليس لفيروس الحمى الصفراء دواء نوعي يؤثر فيه ومعالجة المريض تكون عرضية فحسب. ولكن للوقاية منه هناك لقاح مهيأ من الذرية D17 الحية الموهنة، ويعطى بزرقة واحدة، فتظهر في جسم الإنسان الأضداد بعد 7 أيام إلى 10 تكسبه مناعة جيدة تستمر مدة 30 إلى 35 سنة، وإن كانت إعادة التلقيح بعد 10 سنوات ما زالت مطلوبة طبقاً للوائح الصحية الدولية. يعطى هذا اللـقاح بدءاً من سـن 9 أشهر إلى الأشخاص الذين تدفعهم مهنتهم إلى دخول الغابات ولجميع الأفراد المعرضين للخمج بسبب الإقامة في مناطق موبوءة أو العمل فيها، أو السفر إليها.
عدنان تكريتي

[رمـْـْْـْــــــــآڊ]

الحنجرة (أعراض وأمراض -)

لأمراض الحنجرة أعراض تتظاهر بـ: ألم في الحنجرة والبلعوم وبحة الصوت وعسرة البلع وعسرة التنفس أو الزلة التنفسية، في حالة الإصابات الشديدة، وقد تترافق بضباح (خانوق) croup وسعال ونفث دم.
و تظهر هذه الأعراض أو العلامات إما مجتمعة أو متفرقة، وتكون على درجات من الشدة تختلف بحسب سبب الإصابة وشدتها.
الآفات الرضية والجروح
إن شكل العنق مع بروز الفك السفلي إلى الأمام في الأعلى، ووجود عظم القص والترقوتين في الأسفل يشكلان حماية كبيرة للحنجرة من الأذى في حالات عدة كالسقوط والصدمات.
كما أن الحركة الجانبية للحنجرة تنقص كثيراً من انضغاط الحنجرة بعوامل خارجية والغضاريف الحنجرية تحمي النسج الرخوة داخل الحنجرة وعلى الرغم من هذه العوامل، فإن الحنجرة معرضة لجروح مفتوحة أو مغلقة وإلى دخول أجسام غريبة فيها أو حروق داخلية وانضغاطات خارجية.
- الجروح المفتوحة: إن الطلقات النارية والجروح القاطعة بسكين أو شفرة تؤدي لأذيات شديدة قد تكون في أغلب الأحيان مميتة مما يدفع لتأمين فوري للطريق التنفسي بإجراء تنبيب للحنجرة ثم القيام بعملية خزع رغامى وترميم الجروح المفتوحة. ومن أعراض الجروح حدوث النزف، وعسرة التنفس.
- الرضوض المغلقة: تحدث نتيجة حركة شديدة في العنق أو الاصطدام بجسم صلب كحافة كرسي أو كما يتم في حوادث السير باصطدام العنق بمقود السيارة، وكذلك في لكمة يد قوية أو ضربة قدم أو عصا، كما أن انضغاط الحنجرة يحدث في محاولة الخنق أو في حالات الشنق بالحبل، وجميع هذه الأسباب تؤدي إلى حدوث أذية شديدة في الحنجرة. ومن أعراض الرضوض عسرة التنفس وتكون فجائية وتنجم عن نزف شديد تحت الغشاء المخاطي أو انتفاخ غازي في النسج الرخوة للعنق وفي المنصف، وبحة الصوت وعسرة البلع، ونفث دموي قد يكون خفيفاً، وألم مختلف الشدة وكذلك مضض بالجس، وسحجات خارجية تشاهد في محاولة الخنق.
وتكون المعالجة في الحالات الشديدة: بخزع الرغامى فوراً، وتفجير الورم الدموي إذا وجد، وإعطاء الصادات المناسبة، وقد يصبح استئصال الحنجرة الجزئي ضرورياً فيما بعد في حال وجود كسر في الغضروف الدرقي أو حدوث التصاقات لاحقة.
- حروق الحنجرة: وتكون داخلية عادة وتحدث إما باستنشاق غازات مخرشة أو دخان كثيف وكذلك في حال ابتلاع مواد كاوية.
وهناك أسباب أخرى رضية للحنجرة تؤدي إلى حدوث بحة صوتية منها: تنبيب الحنجرة المديد في السبات، واستعمالالصوت بشدة وبطريقة غير صحيحة كما هو الأمر عند بعض المغنين.
التهابات الحنجرة
وهي حادة ومزمنة: فالحادة منها تترافق بالتهابات الطرق التنفسية العلوية في الأنف والجيوب والبلعوم، وتكون من منشأ فيروسي أو جرثومي. كما أن التعرض للبرد والرطوبة والمخرشات كالدخان والغبار هي عوامل مهيئة لحدوث التهاب الحنجرة.
ومن أعراض التهابات الحنجرة: بحة الصوت وتكون على درجات مختلفة من الشدة، وألم البلعوم والحنجرة، والسعال التخريشي النوبي.
وتخف هذه الأعراض بعد يومين وتزول في اليوم الخامس حتى السابع من الإصابة.
تتم الوقاية بتجنب المخرشات التي تكثر في الأماكن المزدحمة كالمقاهي، وعدم التعرض للهواء الجاف والشمس.
المعالجة: راحة صوتية تامة وتجنب المخرشات واستنشاق هواء رطب وتناول مشروبات ساخنة مع مسكنات وصادات مناسبة.
ومن أشكال التهابات الحنجرة الحادة:
- التهاب الحنجرة الحاد عند الأطفال: هو أشد خطورة منه عند الكبار، وذلك بسبب عدم اكتمال المناعة الجرثومية لالتهاب الطرق التنفسية ولسهولة تسبيبه انسداد الطريق الهوائي. يضاف إلى ذلك ضعف قدرة الطفل على إخراج المفرزات المخاطية بالسعال، ويترافق هذا النوع من الالتهاب عند الأطفال عادة بالتهاب الطرق التنفسية.
الأعراض: يسبق حدوث الأعراض الشديدة ألم في البلعوم مع حمى خفيفة، وسعال من النوع التشنجي الفجائي، وعسرة التنفس التي تصاحبها زرقة خفيفة وصوت ضباحي.
التشخيص التفريقي: يجب تفريق الالتهاب الحاد في الحنجرة عند الأطفال عن الخناق الدفتريائي الذي يؤكد بالزرع الجرثومي وعن وجود جسم غريب في الحنجرة والوذمة الناجمة عن استنشاق أبخرة حارة أو مواد كاوية ووذمة كوينكة التحسسية المنشأ.
المعالجة: وتكون بالصادات واستعمال خيمة بخار رطب وتناول المقشعات وتنبيب الحنجرة في حال الانسداد التنفسي، وخزع الرغامى إذا كان الانسداد شديداً.
- التهاب الحنجرة الخناقي (الدفتريائي): ينجم عن العصيات الخناقية (كليبس لوفلر)، ويكون امتداداً لالتهاب البلعومالخناقي. يصيب الأطفال دون سن العاشرة، وقد خفت هذه الإصابات كثيراً وذلك بسبب التلقيح المبكر.
وتتصف الإصابة به بسعال خشن في البدء، وضباح مع زلة تنفسية في أثناء الشهيق مترافقة مع زرقة وانخفاض جدار الصدر، وترفع حروري؛ ويكون النبض سريعاً وضعيفاً ترافقه حمى، تتشكل أغشية بيضاء رمادية في البلعوم والحنجرة تنزف إذا كشطت.
تكون المعالجة بإعطاء المصل المضاد للخناق وريدياً أو في العضل وبكميات كبيرة حتى في حالة الشك، كما يعطى الأكسجين والصادات الملائمة، ويجرى خزع الرغامى في حال الانسداد التنفسي.
أما التهابات الحنجرة المزمنة فتنقسم إلى التهابات لا نوعية والتهابات نوعية:
- الالتهابات المزمنة اللانوعية: قد تعقب الالتهابات الحادة ولكنها تحدث غالباً تدريجياً لأسباب عدة منها: الاستعمال الخاطئ للصوت، باستعمال الشدة غير اللازمة للتصويت ووجود التهاب في مناطق أعلى الحنجرة كما في أمراض البلعوموالجيوب والأسنان واللوزتين والناميات وخصوصاً المترافقة بالسعال الشديد. والتناول الزائد للمشروبات الكحولية والتدخين والتعرض المستمر للمخرشات كالدخان والغبار والأبخرة.
الأعراض: بحة صوت وتكون متقطعة في البدء وتخف باستمرار التكلم، وألم في البلعوم، وسعال يتصف بأنه متقطع وجاف ويحاول المريض عن طريقه تنظيف البلعوم.
وتكون المعالجة بالراحة الصوتية والتدريب على كيفية استعمال الصوت وإعطاء الصادات المناسبة، بعد إجراء الزرع الجرثومي والتحسس الدوائي مع تبخيرة رطبة والابتعاد عن العوامل المخرشة، وقد يحتاج الأمر إلى تقشير الحبل الصوتي في الحالات المزمنة التي تؤدي إلى ضخامة الحبلين الصوتيين.
- الالتهابات المزمنة النوعية ومنها: سل الحنجرة: ويكون ثانوياً في الغالب لإصابة رئوية، ويتظاهر سريرياً بضعفالصوت في البدء ثم تصبح البحة مزمنة مع سعال مزمن وبلع مؤلم وألم أذن انعكاسي وحس مضض في الحنجرة بالجس. ويبدي تنظير الحنجرة احتقاناً أو تقرحاً أو براعم في حافة الحبل الصوتي.
يعتمد التشخيص على إجراء صورة شعاعية للصدر وزرع القشع مع التحسس الدوائي، وربما احتاج الأمر إلى القيام بخزعة مباشرة للتشخيص التفريقي.
يعالج هذا الالتهاب بإعطاء P.A.S + Isoniazid + Streptomycin+ Rifampicin.
أورام الحنجرة
تقسم إلى أورام سليمة وأورام خبيثة والعرض الأول لهذه الأورام هو بحة الصوت التي تختلف شدتها وقوتها بحسب توضع الورم في أقسام الحنجرة وخاصة التوضع على الحبلين الصوتيين، كما أنها تترافق بسعال تخريشي وعسرة تنفس في حال الأورامالكبيرة.
يعتمد التشخيص على القصة السريرية للمريض، والفحص السريري المباشر وغير المباشر سواء بالمرآة أو المنظار، وأخذ خزعة من الورم إذا كان كبيراً أو استئصاله إذا كان صغيراً ليفحص نسيجياً وتقرر بعده نوع المعالجة اللازمة للمريض.
- الأورام السليمة:
1ـ المرجلات (السليلات) والعقد الحنجرية: وهي انتفاخات صغيرة تنشأ عن توذم أو نزف في الطبقة تحت الغشاء المخاطي للحبل الصوتي، وتكون إما موضعة في جزء الحبل الصوتي أو منتشرة على امتداده، وقد تكون العقد مزدوجة ومتقابلة على الحبلين الصوتيين وتظهر في سن 40 إلى 50 سنة من العمر، وتدعى عقد المغنين وتشاهد عند الذين يستعملون أصواتهم بشدة كالمعلمين والمطربين والممثلين والخطباء.
2- الأورام الحليمية: وتكون إما وحيدة أو متعددة، وتظهر بشكل ثؤلولي لونها زهري أو أحمر غامق.
وسببها غالباً فيروسات، وهناك عدة طرق للمعالجة كالاستئصال الجراحي المتكرر وبشكل محافظ والكي الكهربائي أو بالليزر وإعطاء الصادات الملائمة، ويجرى خزع الرغامى في حال الانسداد التنفسي.
3- الأورام الليفية في الحنجرة: نادرة الحدوث وتشاهد ما بين سن 30 إلى 50 سنة من العمر، وتتوضع في الثلث المتوسط أو الأمامي للحبل الصوتي والمعالجة تكون بالاستئصال الجراحي.
4- كيسات الحنجرة: تقسم إلى كيسات ولادية حقيقية وكيسات كاذبة، تشاهد في لسان المزمار والحبل الصوتي، وتكون رقيقة الجدار وناعمة بعكس الكيسات الولادية التي تكون عميقة وسميكة الجدار. وهناك كيسات حنجرية مكتسبة تشاهد عند الذكور البالغين وخصوصاً في صانعي الأدوات الزجاجية بالنفخ أو الموسيقيين الذين يستعملون الأدوات الموسيقية بالنفخ. وتعالج الكيسات بالاستئصال الجراحي.
5- الأورام الوعائية: تشاهد عند الأطفال في الأشهر الثلاثة الأولى من العمر في منطقة تحت المزمار، كما تشاهد عند الكبار في المنطقة فوق المزمار وتمتد إلى البلعوم الحنجري وليس لها أعراض.
يفضل عند الأطفال إعطاء مقدار ضئيل من الأشعة وعند الكبار تترك دون معالجة.
6- الأورام الغضروفية.
ـ الأورام الخبيثة: وتشكل نسبة 2% من عموم أورام الجسم الخبيثة، وتحدث بنسبة 5 بالعشرة آلاف بين المدخنين وفي الذكور أكثر من الإناث، وغالباً ما تحدث فوق سن الـ 40 من العمر. وتظهر في منطقة المزمار أو في منطقة تحت المزمار.
تنتشر هذه الأورام إما مباشرة أو عن طريق الأوعية اللمفاوية إلى العقد اللمفاوية المجاورة، أو عن طريق الدوران الدموي إلى مناطق بعيدة في الجسم كالكبد والرئة والعظام.
إن النوع الأكثر شيوعاً هو الورم البشروي الخبيث، وهناك أنواع نادرة الحدوث كالأورام القاعدية الخلايا والساركوما والأورامالصباغية.
ومن الأعراض السريرية بحة الصوت: وهي العرض المبكر وخصوصاً في أورام الحبل الصوتي، وشعور مبهم بعدم الراحة في البلعوم وسعال تخريشي؛ وفي المراحل الأخيرة تظهر عسرة التنفس وعسرة البلع وفقد الشهية ورائحة تنفس كريهة ونحول ونفث دموي.
يعتمد التشخيص على القصة السريرية، وفحص البلعوم والحنجرة مع أخذ خزعة، وفحص العنق لمعرفة حركة الحنجرة ووجود عقد لمفاوية مجسوسة، وتصوير شعاعي للصدر، وفحص القشع لتحري الخلايا الورمية، وتصوير طبقي محوري للعنق.
وتكون المعالجة جراحية في الدرجة الأولى وهي استئصال جزئي من الحبل الصوتي عندما يكون الورم صغيراً ومحدوداً في الحبل الصوتي، واستئصال الحبل الصوتي كاملاً مع استئصال نصف الحنجرة، أو استئصال كامل الحنجرة مع تجريف العقد اللمفاوية للعنق أو دون ذلك في الحالات المتقدمة.
المعالجات الملطفة: وهي إما كيمياوية أو شعاعية أو مشتركة معاً، وهذا بحسب شدة الحالة أو حدوث النكس بعد المعالجة، وفي المراحل الأخيرة من الإصابة يوضع أنبوب للتغذية عبر الأنف، أو تجرى عملية خزع المعدة.
الإصابات الحنجرية ذات المنشأ العصبي
وتقسم إلى إصابات حسية وإصابات حركية.
أ- الإصابات العصبية الحسية ومنها:
ـ زوال حس الحنجرة: وفيه يفقد الحس في الغشاء المخاطي المبطن للحنجرة ويشكل جزءاً من إصابة عصبية واسعة للبلعوم والحنجرة بإصابة العصب الحنجري العلوي أو إصابة العصب المبهم ذاته، ويكون في أغلب الحالات وحيد الجانب وقد يكون ثنائي الجانب في حالات أشد كما في: إصابات التصلب اللويحي وانسداد الشريان المخيخي السفلي الخلفي وحدوث نزف دماغي في منطقة جذع الدماغ.
وقد تكون الإصابة عابرة كما في حالات الخناق الدفتريائي والتسمم بالرصاص وأهم الأعراض هنا هي استنشاق الأجسام الغريبة من طعام وشراب بسبب فقد المنعكسات الدفاعية في الحنجرة، وما ينتج منها من حدوث ذات الرئة الاستنشاقية. وتكون المعالجة بمدواة السبب، مع تغذية المريض بالأنبوب أو إجراء خزع المعدة.
ـ فرط حس الحنجرة: يحدث غالباً عند النساء وخصوصاً في سن الإياس، ويحدث في حالات التدخين المزمن وتناول المشروبات الكحولية، وقد يكون ثانوياً في حالات التهابية مزمنة في أعلى الحنجرة كالأسنان والفم والجيوب الأنفية، كما يحدث عند العصابيين neurotic.
وأهم أعراضه هي الشكوى من حس ألم ووخز وحرق وخشونة في البلعوم، وعدم السيطرة على السعال، وتكون المعالجة بإزالة الأسباب، وإعطاء مضادات الخمج موضعياً.
ب- الإصابات العصبية الحركية:
ـ تشنج الحنجرة عند الأطفال الصغار: يكون فجائياً وشديد الشهيق مترافقاً مع ضباح، وغالباً يحدث عند الأطفال المصابين بفرط التحسس، ومعالجته بسحب اللسان وإعطاء مضادات التشنج والأكسجين، ورش الوجه بماء بارد.
ـ تشنج الحنجرة عند الكبار: ينتج من تقلص تشنجي زفيري للعضلات المقربة في الحنجرة، ويكون ثانوياً لأخماج مزمنة في البلعوم والفم والجيوب الوجهية.
كذلك يشاهد في حالات انضغاط العصب الراجع أو العصب المبهم بأم دم صدرية، أو وجود ورم في الغدة الدرقية أو المنصف أو المري.
ـ شلل الحنجرة: وينجم عن إصابة العصب الراجع في طرف واحد أو في طرفين في أثناء جراحة العنق وخاصة الغدة الدرقية. كما يمكن للعصب الراجع أن يتأذى بانضغاطه في أورام المنصف وأورام القصبات الكبيرة وأمهات الدم الصدرية.
وتحدث شلول الحنجرة في الإصابات الدماغية المركزية كما في أورام الحفرة الخلفية والتهابات السحايا القاعدية وكسور قاعدة الجمجمة والأورام الخبيثة في البلعوم الأنفي.
الإصابات الحنجرية النفسية المنشأ
يذكر منها: حس خدر وفرط حس، وسعال تخريشي، وتشنج حنجرة هراعي (هستريائي)، ويكون عادة في أثناء الشهيق ويترافق بشعور الاختناق، وفقد الصوت الهستريائي ويشاهد في النساء الصغيرات، ويكون فجائياً بعد صدمة عاطفية، ولكن المريضة تضحك وتصرخ بشكل طبيعي.
مختار الطرشة

[رمـْـْْـْــــــــآڊ]

الحول

الحول strabismus هو عدم التوجه الصحيح للمحور البصري لإحدى العينين أثناء النظر لجسم ما، حيث تقوم إحدى العينين بالتثبيت على الجسم ليتوضع خياله على النقرة fovea في حين تكون العين الثانية منحرفة ويتوضع خيال الجسم المنظور إليه على منطقة شبكية محيطية فيها غير النقرة.
أنواع الحول
يمكن للحول أن يكون أفقياً horizontal أو عمودياً vertical أو دورانياً torsional أو أي مشاركة بين الأنواع الثلاثة.

منظر جانبي أيسر لعضلات العين

- الحول الأفقي:
أ - إنسي esotropia: وذلك عندما تنحرف العين باتجاه الأنف، ويقع خيال الجسم المنظور إليه إلى الجهة الأنفية من النقرة.
ب - وحشي exotropia: عندما تنحرف العين باتجاه الصدغ، ويقع خيال الجسم المنظور إليه إلى الجهة الصدغية من النقرة.
- الحول العمودي: تكون إحدى العينين منحرفة للأعلى hypertropia أو للأسفل نسبة للعين الأخرى hypotropia، ويقع خيال الجسم المنظور إليه في العين المنحرفة إلى الأعلى أعلى من النقرة.
إذا قام المريض بالتثبيت بالعين المنحرفة للأعلى تنحرف العين الثانية للأسفل، وهكذا فإذا ما قيل حول علوي أيسر فإن هذه التسمية تكون معادلة لحول سفلي أيمن.
- الحول الدوراني: هو دوران القطب العلوي للقرنية إلى الداخل incyclotropia أو إلى الخارج excyclotropia.
تتوضع النقرة عادة في المنتصف بين الخط المار من منتصف الحليمة والخط المار من أسفل الحليمة. ففي الدوران إلى الخارج تتوضع النقرة إلى الأسفل من الخط المار من أسفل الحليمة، وفي الدوران إلى الداخل تتوضع النقرة إلى الأعلى من الخط المار من منتصف الحليمة.
أسباب الحول
تتحرك العين بوساطة ست عضلات عينية خارجية، أربع منها مستقيمة (إنسية ووحشية وعلوية وسفلية) وعضلتان منحرفتان علوية وسفلية.
عندما تتقلص العضلة المستقيمة الإنسية فإنها تحرك العين إلى الداخل (الإنسي)، وعندما تتقلص المستقيمة الوحشية فإنها تحرك العين إلى الخارج (الوحشي).
تسمى العضلات المستقيمة العلوية والسفلية والمنحرفتان العلوية والسفلية بالعضلات العمودية الدورانية، إذ إن تقلصها لايؤدي إلى تحريك العين عمودياً فحسب بل يؤدي كذلك إلى دورانها حول المحور الأمامي الخلفي إلى الداخل أو الخارج.
تتعصب العضلات العينية كلها من العصب القحفي الثالث عدا المستقيمة الوحشية التي تتعصب من العصب السادس والمنحرفة العلوية التي تتعصب من العصب الرابع.
- الحول الشللي paralytic strabismus: يؤدي شلل أي من الأعصاب القحفية الثلاثة التي تعصب العضلات العينية إلى ظهور تبدلات في حركة العين نتيجة شلل العضلة المعصبة من العصب المصاب وحدوث الحول الشللي.
قد يصاب عصب واحد، أو تكون هناك إصابة لأكثر من عصب. وقد يكون الشلل ولادياً وعندها ينجم عن خلل في تطور نواة العصب أو أليافه وقد يكون مكتسباً فينجم عن رض أو آفة وعائية أو ورمية أو التهابية.
- الحول المتوافق أو اللاشللي concomitant strabismus: يمكن أن يصادف الحول دون شلل عصبي، وعندها تتحرك العينان بشكل حر ومتوافق في جميع الاتجاهات، ويسمى هذا النوع من الحول بالحول المتوافق أو اللاشللي. وتدخل في إمراضية الحول المتوافق عوامل متعددة أهمها:
أ - خلل التوازن العضلي الناجم عن ارتكاز غير طبيعي لإحدى العضلات العينية أو نقص تطور واحدة أو أكثر من العضلات العينية.
ب - نقص القدرة البصرية الشديد في إحدى العينين كما في اختلاف خلل الانكسار بين العينين عالي الدرجة أو في حال وجود كثافات في الأوساط الشفافة كالساد الكثيف أو وجود مرض عيني يحدث نقصاً شديداً في الرؤية.
ج - إن الجهد المبذول للمطابقة لدى بعض مديدي البصر لتأمين رؤية واضحة للقرب والبعد يمكن أن يترافق مع مقدار من التقارب convergence يفوق مقدار التقارب اللازم للتثبيت بالعينين binocular fixation، ويتطلب حل هذه المشكلة إما استرخاء المطابقة والاستغناء عن الرؤية الواضحة، أو استخدام المطابقة للرؤية الواضحة التي تترافق مع التقارب الشديد، وعادة يختار المريض الحل الأخير، ويظهر لديه الحول الإنسي الذي نسميه تطابقياً accommodative esotropia لعلاقته بالمطابقة.
وبآلية معاكسة يمكن أن يحدث حول وحشي عند حسيري البصر الذين لا يستخدمون المطابقة.
إذا كانت إحدى العينين هي المثبتة دائماً والأخرى هي المنحرفة دائماً فيسمى الحول وحيد الجانب. أما إذا كان التثبيت متناوباً بين العينين فيسمى الحول متناوباً. ويمكن أن يكون الحول مستمراً أو متقطعاً يغيب في بعض الأحيان ويظهر في بعضها الآخر.
منعكس التثبيت والغمش الحولي amblyopia
إن منعكس التثبيت هو منعكس بصري حركي يوجه محور التثبيت (المحور البصري) إلى الجسم المنظور إليه. وهذا المنعكس يتطور خلال الأشهر الأربعة الأولى للحياة ويصير متيناً غير قابل للعكس بعمر التسع سنوات. وأي سبب يعرقل منعكس التثبيت قبل هذا العمر يؤدي إلى تراجعه وحدوث الغمش.
فالغمش هو تدني القدرة البصرية في عين واحدة أو في العينين، وينجم الغمش إما عن الحرمان التام من التنبيه الشبكي الضوئي في السنين الأولى للحياة (كما في الساد الولادي أو انسدال الجفن التام)، وإما عن الحرمان الجزئي منه كما في الحول أو خلل الانكسار.
الرؤية المشتركة بالعينين binocular vision
هي الإدراك الموحد الذي يقوم به قشر الدماغ للإحساسات البصرية الواردة من كل عين. ولكي يتم دمج الخيال الوارد من كل عين في خيال واحد يجب أن يتوضع خيال الجسم المنظور إليه على خلايا شبكية مستقبلة للضياء لشبكيتي العينين مرتبطة بصرياً بعضها مع بعض في قشر الدماغ، وتسمى هذه الخلايا بالنقاط الشبكية المتوافقة ومثال عليها: النقرة في العينين.
إن الرؤية المشتركة بالعينين منعكس فيزيولوجي مكتسب يتطور في الأشهر الأولى من الحياة.
تتشكل الرؤية المشتركة بالعينين بعمر ستة أشهر، ومتى تشكلت فهي تبقى موجودة ما بقيت وضعية العينين صحيحة والقدرة البصرية جيدة فيهما، ويكتمل تطورها بعمر التسع سنوات حين تصبح متينة غير قابلة للعكس.
وعند نشوء الحول عند الأطفال قبل عمر التسع سنوات تحدث تكيفات في الفيزيولوجية العصبية للرؤية المشتركة للعينين تؤدي إلى غياب الشفع عندهم. أما عند نشوء الحول بعد عمر التسع سنوات فلا تحدث التكيفات السابقة ويستمر الشفع ما لم تعد وضعية العينين صحيحة.
المعالجة
ـ علاج الحول المتوافق:
1- بعد تحديد نوع الحول وقياس زاويته والقدرة البصرية تُشل المطابقة، ويحدد خلل الانكسار وتوصف العدسات المناسبة لتصحيحه.
2- بعد استخدام العدسات الموصوفة لمدة شهر يعاد تقييم زاوية الحول:
أ - إذا لوحظ زوال زاوية الحول يكون الحول تطابقياً ولا يحتاج إلى جراحة، وعلاجه الاستخدام الدائم للعدسات.
ب - إذا لوحظ نقصان زاوية الحول في أثناء وضع العدسات يكون الحول تطابقياً جزئياً ويعالج جراحياً الجزء الباقي منه مع الاستمرار على استخدام العدسات.
ج - إذا لوحظ بقاء زاوية الحول نفسها في أثناء استعمال العدسات يكون الحول لا تطابقياً وعلاجه الجراحة.
3- في حال وجود الغمش يعالج باستخدام العدسات مع تغطية العين ذات القدرة البصرية الجيدة لإجبار المريض على الاعتماد على العين ذات القدرة البصرية المتدنية. ويجب الانتباه للعين المغطاة والسماح لها بالرؤية مدة محددة كل يوم كي لاتصاب بغمش التغطية. وتستمر التغطية حتى الوصول لقدرة بصرية جيدة في العينين أو يصبح الحول متناوباً عند الأطفال غير المتعاونين لفحص القدرة البصرية. وبعد ذلك تستمر التغطية الجزئية الداعمة للحفاظ على النتائج حتى عمر التسع سنوات حيث يكتمل نضج الجهاز البصري وتثبت القدرة البصرية. ولا تفيد التغطية في علاج الغمش بعد سن التسع سنوات.
4- يتم العلاج الجراحي للحول المتوافق بإضعاف العضلة القوية بتأخير ارتكازها على الصلبة وتقوية العضلة الضعيفة بتقصيرها، ويختلف مقدار التأخير والتقصير باختلاف زاوية الحول.
- علاج الحول الشللي: لا يمكن أخذ القرار بشأن علاج الحول الشللي المكتسب قبل مرور ستة أشهر على الإصابة، فقد يحدث الشفاء التام أو الجزئي وذلك بحسب سبب الشلل عند 48% من المرضى. وريثما يتم العلاج يتم تخليص المريض من الشفع عن طريق تغطية إحدى العينين. ويجرى العلاج الجراحي في حال وجود حول في الوضعية البدئية للنظر.
أروى العظمة

[رمـْـْْـْــــــــآڊ]

الحيض

الحيض menses نزف فيزيولوجي دوري من أعضاء المرأة التناسلية في سن النشاط التناسلي، بين البلوغ والإياس
يحدث الحيض أو الطمث كل 28 يوماً وسطياً (أي كل شهر قمري) ولذلك يسمى أيضاً: العادة الشهرية، يدوم 4 إلى 7 أيام، وكمية الدم النازف كل مرة حوالي 80 سم³، وتدعى الفترة بين أول يوم من الحيض وأول يوم من الحيض الذي يليه الدورة الحيضية menstrual cycle.
يحدث الحيض بآلية معقدة عصبية وهرمونية وكيمياوية وحيوية وإنظيمية تشترك فيها عدة أعضاء تبدأ من الوطاءhypothalamus والنخامى hypophysis وتنتهي في أعضاء الجهاز التناسلي وملحقاته وفي غيرها من الأعضاء.
يحرر الوطاء، بدفقات، هرموناً يسمى الهرمون المنبه لموجهة القند gonadotropin releasing hormone (GnRH) يؤثر في مستقبلاته الموجودة في الغدة النخامية، فينبهها لإفراز هرمونين يسمى أحدهما الهرمون المنبه للجريب (جريب دوغراف) follicle stimulating hormone (F.S.H) ويسمى الثاني الهرمون الملوتن luteinizing hormone (L.H).
تزداد أولاً كمية الهرمون المنبه للجريب، فيؤثر في جريبات دوغراف الصغيرة الموجودة على سطح المبيضين ويحرض خميرة خاصة تحول الأندروجينات إلى إستروجينات[ر] وبعد يومين يبدأ ارتفاع الهرمون الملوتن الذي يحض المبيض على إفرازالبروجسترون.
ويؤدي إفراز الإستروجينات والبروجسترون إلى تأثيرات متبادلة معقدة بينها وبين الـ FSH والـ LH سلبية حيناً وإيجابية حيناً آخر ويؤدي مجموعها، إضافة إلى زيادة فعل بعض الإنظيمات وتركيب البروستاغلاندينات، إلى نمو أحد جريبات دوغراف ثم انفجاره وحدوث «البيض» ovulation من جهة، ويؤدي من جهة أخرى إلى نمو بطانة الرحم وزيادة توعيتها وغددها كما يؤدي إلى تبدلات في المهبل والثديين.
ينقلب الجريب المنفجر بعد البيض إلى جسم أصفر corpus luteum يفرز كميات كبيرة من البروجسترون، تزيد في نمو بطانة الرحم وزيادة أوعيتها وغددها زيادة شديدة، وتؤدي الكميات الكبيرة من البروجسترون إلى نهي النخامى عن إفراز الـ FSH والـ LHينجم عنه هبوط مفاجئ في كميات الإستروجينات والبروجسترون، يؤدي إلى تراجع سماكة بطانة الرحم وركودة دورانية يحدث فيها توسع وعائي، يتلوه انقباض وعائي يؤدي إلى إقفار البطانة، وترتخي هذه الأوعية المنقبضة بعضها بعد بعض وكلما ارتخى قسم منها نزفت وحدث بذلك الحيض الذي يستمر بضعة أيام. وفي هذه الأثناء تعود النخامى لإفراز الـ FSH ثم الـ LH لنقص كمية الإستروجين الذي كان ينهيها، ويعود إفراز الإستروجين من جديد وتترمم بطانة الرحم فينقطع النزف وتبدأ بذلك دورة حيضية جديدة.
ينقطع الحيض فيزيولوجياً انقطاعاً تاماً في أثناء الحمل، وأحياناً في زمن الإرضاع، ونهائياً بعد سن الإياس. قد يكون انقطاع الحيض بدئياً بسبب تشوه في الجهاز التناسلي كغياب الرحم أو المبيضين لعيب صبغي أو لآفة خمجية مزمنة أو التعرض لعامل مشوه، أو يحدث ثانوياً لآفة عضوية في الرحم كمتلازمة آشرمان Asherman (التصاق جوف الرحم) أو متلازمة شيهان Sheehan (تنخر النخامى لنزف غزير).
تطول الدورات الحيضية بسبب آفات وظيفية غالباً أو تقصر لأسباب وظيفية أو عضوية (كالورم الليفي في الرحم). وتزداد كمية دم الحيض أو تنقص لآفات عضوية أو وظيفية كذلك. وقد تحدث نزوف في الفترات بين الحيضين أسبابها غالباً عضوية ويجب الانتباه لهذه النزوف مهما كانت قليلة فقد تكون علامة منذرة بورم خبيث ولاسيما إذا حدثت حوالي سن الإياس.
إبراهيم حقي

[رمـْـْْـْــــــــآڊ]

الخديج

الخديج premature هو الطفل الحي المولود قبل تمام الأسبوع 37 من الحمل، وقد كان يعَرف سابقاً بحسب وزن الولادة، فيطلق اسم الخديج على الوليد الذي يزن أقل من 2500غ. أما الآن فيطلق على الطفل الذي يولد بوزن 2500غ أو أقل من ذلك، ناقص وزن الولادة (LBW) low birth weight، وهو إما أن يكون خديجاً أو متأخر النمو داخل الرحمsmall for gestational age (SGA) أو كليهما.
أما ناقص وزن الولادة بشدة (VLBW) very low birth weight فهو الوليد الذي يزن أقل من 1500غ ويكون خديجاً على الأغلب. وترتبط نسبة حياة الخدج بشكل مباشر مع وزن الولادة فتزداد بازدياده. وإن 80% على الأقل من الولدان الذين يتوفون (بدون وجود تشوهات خلقية كبرى) خلال الأسابيع الأولى من الولادة هم من الخدج.
يواجه الخديج عدة إعاقات فيزيولوجية تزداد بتناقص سن الحمل، ومنها ما يلي:
ـ عدم القدرة على المص والبلع والتنفس بشكل متناسق حتى الأسبوع 34 إلى 36 من الحمل مما يؤدي إلى مشاكل في التغذية وزيادة خطر الاستنشاق في أثناء الإرضاع.
ـ نقص القدرة على المحافظة على حرارة الجسم.
ـ عدم نضج الرئة سواء من ناحية البنية ولاسيما الأطفال الذين يقل عمرهم عن 26 أسبوعاً من الحمل، أو من ناحية تشكيل السرفاكتانت surfactant (وهو مادة تفرزها الخلايا الرئوية وظيفتها إنقاص الضغط السطحي في داخل الأسناخ مما يسهل التبادل الغازي كما أنها تعاكس تبادل السوائل في الشعيرات وتركب صنعياً) الذي ينقص التوتر السطحي للأسناخ الرئوية فيمنع انخماص الرئة الكامل في نهاية الزفير والذي تزداد كميته خلال الثلث الأخير من الحمل. يؤدي عوز السرفاكتانت إلى متلازمة العسرة التنفسية respiratory dyspnea syndrome (RDS)، أو ما يدعى بداء الأغشية الهيالينية، وهي السبب الأكثر أهمية للقصور التنفسي لدى الخديج والذي يستدعي التنفس الاصطناعي.
ـ عدم نضج الجملة العصبية المركزية مما يؤدي إلى نوب توقف التنفس وبطء القلب.
ـ استمرار انفتاح القناة الشريانية.
ـ عدم نضج التوعية الدماغية مما يؤهب إلى نزف ضمن الدماغ.
ـ اضطراب امتصاص العناصر الغذائية من الأنبوب الهضمي مما يعرقل التدبير الغذائي.
ـ عدم نضج الوظيفة الكلوية.
ـ زيادة الاستعداد للخمج بسبب ضعف الاستجابة المناعية، وضعف الحاجز الجلدي الواقي مع كثرة استخدام الأجهزة اللازمة للعناية بعد الولادة، نقص الأضداد IgG الوالدية التي تنتقل عبر المشيمة بشكل مترق خلال الثلث الأخير من الحمل.
ـ عدم نضج العملية الاستقلابية مما يعرض الطفل إلى نقص سكر الدم وكلسه.
تقدير سن الحمل
1ـ التقدير السريع في غرفة الولادة ويعتمد على العلامات السريرية الآتية:
ـ أثلام أخمص القدم: تزداد وتعمق بزيادة سن الحمل.
ـ عقيدة الثدي: لا تجس قبل 33 أسبوعاً من الحمل، وتزداد قطراً بزيادة سن الحمل.
ـ شعر الرأس: دقيق وأجعد، يثخن ويملس مع تقدم الحمل.
ـ غضاريف صيوان الأذن: غير موجودة قبل الأسبوع 36من الحمل ويزداد الصيوان قساوة مع تقدم الحمل.
ـ الأعضاء التناسلية: مع تقدم الحمل تزداد تغضنات الصفن عمقاً وتهبط الخصيتان عند الذكور ويغطي الشفران الكبيران الشفرين الصغيرين عند الإناث.
2ـ طريقة بالارد الجديدة وهي تقييم دقيق يعتمد على إعطاء علامات معينة للطفل وفقاً لمعايير خاصة بالفحص الفيزيائي والعصبي للمولود سواء أكان الطفل بحالة جيدة أم سيئة.
3ـ الفحص المباشر لعدسة العين لمراقبة الأوعية الدموية فيها، وهو يفيد بين الأسبوع 27 إلى 34 من الحمل.
الأسباب
هناك عوامل خطورة معروفة لحدوث ولادة باكرة أهمها نقص المستوى الاجتماعي الاقتصادي وسوء التغذية وفقر الدموالأمراض وعدم توفر العناية قبل الولادة والإدمان والمضاعفات الولادية وقصر الفترة بين حملين ووجود أكثر من 4 ولادات سابقة وسن الأم الذي يقل عن 18 سنة أو يزيد على 40 سنة والتدخين. مع ذلك تبقى معظم حالات الولادة الباكرة من دون عامل خطورة خاص.
يمكن تصنيف أسباب الخداج في 4 فئات كبرى:
ـ تتعلق بالجنين: تألم الجنين وتعدد الأجنة.
ـ تتعلق بالمشيمة: الارتكاز المعيب والانفكاك الباكر.
ـ تتعلق بالرحم: الرحم ذات القرنين وقصور عنق الرحم.
ـ أسباب والدية : أمراض مزمنة والأخماج وما قبل الإرجاج.
ـ أسباب أخرى: استسقاء أمنيوسي وانبثاق أغشية باكر ... الخ.
العناية بالخديج
يجب التذكر دوماً أن الخديج ككل كائن سريع العطب غير تام وغير مستعد للمحيط الذي وضع فيه. وهو يتطلب عناية على مدار 24 ساعة.
1- في غرفة الولادة: تتخذ الإجراءات العادية التي تجري لكل المولودين من حيث تنظيف الطريق الهوائي وتنبيه التنفس والعناية بالحبل السري والعينين وإعطاء فيتامين K. يولد كثير من الخدج بحالة سيئة وبحاجة إلى الإنعاش وإعطاء الأكسجين وخاصة كلما قل سن الحمل ووزن الطفل، وقد يحتاجون إلى دعم تنفسي في غرفة المخاض، أو إعطاء مادة السرفاكتانت الصنعي بشكل وقائي وبالخاصة للخديح الذي يقل وزنه عن 1200غ.
وعلى الرغم من أن بعض البرودة مرغوب به لتحريض التنفس، إلا أن البرودة الزائدة تزيد من استهلاك الأكسجين من أجل توليد الحرارة وتفاقم الحماض. وتتأمن الوقاية من الضياع الحروري بـ: تجفيف الطفل جيداً مباشرة بعد الولادة، والمحافظة على غرفة ولادة دافئة، ووضع الطفل تحت مدفأة مشعة radiant warmer.
2- الفحص السريري: يفحص الطفل بعد الإنعاش بعناية لتقييم العلامات الحيوية: قياس الوزن والطول ومحيط الرأس وتقدير سن الحمل والحالة العامة والنشاط ووجود التشوهات الخلقية ولون الجلد مع الفحص الفيزيائي الكامل والمنعكسات العصبية. وذلك لتقدير التدابير اللازم اتخاذها لاحقاً.
3- الدعم الفيزيولوجي العام في قسم الحواضن:
ـ ضبط حرارة الجسم: يزداد الضياع الحراري عند الخدج بسبب زيادة المساحة نسبة إلى كتلة الجسم، ونقص العزل بنقص النسيح الخلوي تحت الجلد (رقة الجلد)، وعدم قدرة الأوعية الدموية الجلدية على التقلص استجابة للبرد، ونقص مخازن النسيج الشحمي وهو المصدر الأساسي لتوليد الحرارة، ونقص مخازن الغليكوجين، إضافة إلى نقص المقوية العضلية الذي يمنع الطفل من التقوقع للحفاظ على التدفئة.
إن الوسط المثالي هو الذي يحافظ على درجة حرارة الجلد بحدود 36.5 درجة مئوية مما يسمح باستخدام الحريرات من أجل النمو بدلاً من صرفها لتوليد الحرارة. يفضل قياس حرارة الجسم من تحت الإبط مع أن الحرارة الشرجية أدق، وذلك تجنباً لخطر رض المستقيم. يمكن وضع الطفل الذي يزن 1800 إلى 2500غ إذا لم تظهر عليه آثار مشكلات طبية في سرير مع تغطية الرأس والجسم جيداً. أما الأطفال الذين يقل وزنهم عن1800غ فيجب وضعهم في حاضنة مغلقة يدفأ فيها الهواء وتنظم حرارتها بحسب حرارة الطفل، أو في سرير مفتوح مع وجود مصدر للإشعاع الحراري (المدفأة المشعة)، وتستخدم خاصة للحالات الشديدة، لأنها تسهل مراقبتها، ثم يوضع الخدج في الحاضنة بعد استقرار حالتهم. ويجب في الوقت نفسه الانتباه إلى أن الارتفاع الزائد في حرارة المحيط يسبب الحمى لدى الطفل.
يوضع الخديج خارج الحاضنة عندما يستطيع المحافظة على حرارته بشكل ثابت في حرارة محيطية أقل من 30 ْم، وذلك عندما يصير وزنه بحدود 1800 إلى 2000غ وعندما لا تؤثر تبدلات الطقس المحيط على لونه وفعاليته وعلاماته الحيوية.
ـ تأمين الرطوبة: يساعد تأمين رطوبة بحدود 40 إلى 60% على ثبات حرارة الجسم لأنها تقلل من ضياع الماء من خلال الجلد، مع الوقاية من جفاف بطانة الطريق التنفسي وتخريشها وخاصة عند استعمال الأكسجين أو بعد التنبيب الرغامي للتنفس الاصطناعي، كما يميع المفرزات اللزجة ويخفف الضياع اللا محسوس للماء عبر الرئتين.
ـ استعمال الأكسجين: يعطى الأكسجين بوساطة الخيمة الرأسية أو عن طريق جهاز التنفس الاصطناعي للتقليل من خطر نقص الأكسجين والقصور الدوراني. لكن يجب الانتباه إلى خطر فرط الأكسجين على الرئتين والعين خاصة لدى الخدج صغار الوزن. وقد حسنت أجهزة مراقبة نسبة الأكسجين في الدم عبر الجلد (مقياس الأكسجة النبضي) بشكل ملحوظ من فعالية مراقبة الأكسجين.
ـ العناية بالجلد: ضرورية للمحافظة على الحرارة والسوائل ومنع الخمج. يكون جلد الخديج رقيقاً وقليل الكيراتين شديد النفوذية هشاً، ولذلك يسهل خدشه وهو ما يشكل طريقاً هاماً للإصابة بالخمج. لكن مهما كان سن الحمل فإن الجلد يبدأ بالتقرن بعد عدة أيام من الولادة. ويستحسن التقليل من استخدام اللاصق وتثبيت المسابر الجلدية إن أمكن، وانتقاء الأنواع غير المحسسة الخاصة بالخدج.
يجب غسل اليدين جيداً قبل العناية بالخديج وبعدها مع أخذ الاحتياطات لعدم تلوث الأدوات الملامسة للطفل.
ـ انتقاء الوضعية المناسبة: وضعية المريض هامة للمحافظة على تنفس جيد. تؤدي وضعية الاضطجاع الظهري المديد إلى انخماص الفص الخلفي للرئة. في حين يخفف الاضطجاع الجانبي في أثناء التنفس الاصطناعي من حدوث الانخماصات. أما وضعية الاضطجاع البطني فتسمح بتمدد أوسع للرئتين وتنفس أفضل، وتسهل سيلان المفرزات. ويجب ترك الطفل قدر المستطاع بهذه الوضعية مع ترك الرأس مرتفعاً قليلاً عن خط الأفق. يفيد وضع أنبوب أنفي معدي في إفراغ محتويات المعدةوتخفيف الضغط فيها وتقليل الغازات في الأمعاء، وبالتالي تحسين حركة الحجاب الحاجز وتحسين التنفس. كما يساعد القرع اللطيف على جدار الصدر على ترك الطرق الهوائية مفتوحة.
ـ التعامل بلطف: يفضل التقليل من إزعاج الطفل الخديح خاصة ناقص الوزن بشدة، إذ لوحظ تناقص الأكسجة عند التعامل معهم مثل أخذ العلامات الحيوية وتغيير الحفاض والفحص السريري وسحب الدم والمعالجة الفيزيائية للصدر ومص المفرزات والتصوير الشعاعي، لذلك يجب الموازنة بين ضرورة هذه الإجراءات وما يمكن أن ينجم عنها من نتائج سلبية. وقد ساعدت أجهزة المراقبة الحديثة لنظم القلب والتنفس وغازات الدم على تأمين أقل احتكاك مع الطفل.
ـ التغذية: إن الوصول بالخديج إلى مرحلة النمو هو الأمر الأكثر أهمية لمساعدته على اجتياز مشاكل الخداج. وتوضع خطة التغذية لكل طفل بمفرده. قد يكون الطفل ضعيفاً بشدة أو لديه مشاكل تنفسية هامة وعديدة تمنعه من الرضاعة، وهنا يلجأ إلى طرق أخرى لتأمين الحريرات اللازمة لنموه:
أ ـ الإرضاع: يخسر كل الأطفال الوزن في الأيام الأولى من الولادة، وكلما كان الطفل أصغر احتاج إلى مدة أطول لبدء كسب الوزن. يستطيع معظم الخدج كبار الوزن الإرضاع بالزجاجة أو من الثدي، وبما أن جهد المص من الثدي أشد، فإن الإرضاعلاينجح غالباً إلا بعد نضج الطفل. يمكن سحب حليب الثدي وإعطاؤه بالزجاجة كبديل مؤقت. تتطلب عملية الإرضاع الفموي إضافة إلى قوة المص تناسقاً بين المص والبلع وإغلاق الطريق الرغامي والأنفي مع حركية طبيعية للمريء. هذه العملية المتناسقة غائبة عادة حتى الأسبوع 34 من سن الحمل.
أما الخدج صغار الوزن وخاصة أقل من 1500غ فيتطلبون إرضاعاً من أنبوب يدخل من الأنف إلى المعدة. والمبدأ الأساسي للإرضاع لديهم هو الحذر والتدرج فيبدأ بكميات صغيرة جداً مع تركيز خفيف يزاد تدريجياً حسب التحمل. وتعرف قابلية الجهاز الهضمي لتحمل الإرضاع من سماع أصوات أمعاء فعالة وطرح العقي وغياب تطبل البطن وعدم وجود إقياء أو مفرزات صفراوية من المعدة.
قد لا يكون الحليب الوالدي مثالياً لإرضاع الأطفال بوزن أقل من 1000غ لأنهم بحاجة إلى كلسيوم وفوسفور وصوديوم وبروتين أكثر، لذلك تضاف مقويات مناسبة أو تستعمل تركيبة حليب formula خاصة بالخدج. تعطى الفيتامينات للخدج كما يضاف الحديد عند تضاعف وزن الولادة.
مع زيادة وزن الطفل ووصوله إلى سن حمل 32 أسبوعاً، يمكن البدء بمحاولات الإرضاع بالفم، ولكن حتى عند ذاك قد يكون الطفل ضعيفاً ويتعب بسرعة عند محاولة المص، وقد يحتاج إلى عدة رضعات للتدريب، ولا يجب فقدان الأمل إذا احتاج عدة أسابيع كي يتعلم الإرضاع.
قد لا يتحمل الخديج الإرضاع في البدء لأن الجهاز الهضمي لا يعمل جيداً، وإفراغ معدته بطيء، وقد تحدث إقياءات (قلس معدي مريئي) ومن السهل امتلاء الأمعاء بالغازات. تتحسن وظيفة الأمعاء مع كبر سن الطفل وقد تمر أسابيع قبل تحمل الحليب.
يعد التهاب الأمعاء والقولون النخري من أهم مضاعفات التغذية لدى الخدج. يطبق للطفل عندها حمية 7 إلى 10 أيام ويعطى الصادات مع السوائل الوريدية.
ب ـ التغذية الوريدية: وهي سوائل تعطى بطريق الوريد عند عدم إمكان إعطاء التغذية بالحليب، وتحتوي على سكر وبروتين ودسم ومعادن وفيتامينات تؤمن للطفل الحريرات اللازمة للنمو. وكلما كان الطفل أكثر خداجاً احتاج إلى عدة أسابيع قبل التمكن من تناول التغذية بالحليب.
ج ـ يذهب الطفل في معظم الأحيان إلى البيت وهو يرضع من الثدي مع الزجاجة وينتقل مع الوقت خلال أسابيع إلىالإرضاع من الثدي فقط.
يكون الطفل جاهزاً للذهاب إلى المنزل عندما يستطيع المحافظة على حرارة جسمه في السرير، ويتناول الحليب كله من الثدي أو الزجاجة، وليس لديه نوب توقف تنفس لمدة أسبوع.
ينمو معظم الخدج بشكل طبيعي بعد التخرج من المستشفى لكن مع ذلك فإنهم عرضة إلى مشكلات في التطور أكثر من الأطفال المولودين بتمام الحمل. وقد يحتاجون إلى عناية طبية خاصة خلال السنة الأولى من الحياة.
يتابَع هؤلاء الأطفال في دورهم لمراقبة زيادة الوزن وإعطاء اللقاحات مع مراقبة التطور العصبي وتقييم السمع والنظر.
نسمة كراوي

[رمـْـْْـْــــــــآڊ]

الخُراج

الخُراج (الخراجة) abscess هو تجمع موضع للقيح محاط بنسيج التهابي يبدي احتقاناً وارتشاحاً شديداً بالكريات البيض. إن مواضع الخراج الأكثر شيوعاً هي: الجلد والرئة والكبد والكلية والدماغ والكيسات.
السببيات: يكون العامل الممرض للخراج خمجياً في معظم الحالات، وتعد الجراثيم المقيحة وعلى رأسها المكورات العنقودية من أهم العوامل المؤدية لحدوثه.
الإمراض
يؤدي وجود الجراثيم المقيحة في النسج إلى تهيج سُمي موضع يتلوه تجمع لعدد كبير من الكريات البيض العدلات. تقومالكريات البيض بتحرير خمائرها الهاضمة للبروتينات «البروتياز» وذلك لهضم نواتج الأنسجة المتنخرة والمخربة. تتحول البؤرة بفعل النخر النسجي وفعل البروتياز إلى مادة نصف سائلة تدعى القيح pus.
والقيح هو نتحة التهابية غنية بخيوط الليفين وبالكريات البيض العدلات، ويحتوي على جراثيم وأنسجة متنخرة وأشلاء خلوية. يبدو القيح قِشْدي المظهر وذا رائحة غير مستحبة بسبب احتوائه على كمية كبيرة من الحموض النووية المتحررة منالكريات البيض الميتة.
يتكون الخراج من مركز يحتوي القيح ومن نسيج التهابي يحيط به يحوي كثيرات النوى العدلات neutrophil. يؤدي انحلال البروتينات الناتج من فعل الخمائر المفرزة الهاضمة إلى تشكل كمية كبيرة من الجزيئات الكبرية macromolecules تزيد الضغط الحلولي في البؤرة المتقيحة فينجذب الماء من الأنسجة المجاورة لها ويزداد الضغط في هذه البؤرة فيندفع القيح نحو الأماكن الأقل مقاومة كالمسافات بين العضلات، وقد يؤدي ذلك إلى انبثاق القيح على سطوح الأنسجة كالجلد.
إن عملية الانبثاق تترافق بتخرب نسجي واسع، وحينما يتداخل الجراح لإفراغ البؤرة القيحية فإنه يحول دون حدوث مثل ذلك التخرب النسجي الواسع.
التشريح المرضي
يختلف المظهر العياني للخراج باختلاف توضعه في أنحاء البدن المختلفة إلا أنه يتميز عامة بمركز يحوي القيح، يحيط به نسيج متوذم، حار ومحتقن يشكل جزءاً من النسيج المضيف. أما المظهر النسجي فيتميز بوجود كثيرات النوى العدلات بأعداد كبيرة بعضها يبدي استحالة شحمية «الخلايا القيحية» ويمكن تعرف العامل الممرض في بؤرة القيح أو في النسيج الالتهابي المحيط بها بعد إجراء التلوينات الخاصة. كما ويشاهد في بنية الخراج بقايا الأنسجة المتموتة للعضو المصاب، وقد ينعزل الخراج عن النسيج المجاور له بقليل من التليف.
أنماط الخراج
للخراج نمطان:
- الحار: وهو الخراج الناجم عن الجراثيم المقيحة ويتظاهر سريرياً بأعراض حادة كالانتفاخ والحرارة والألم والاحمرار.
- البارد: وهو الخراج الدرني المسبب عن فعل العصية السلية التي تحدث التهاباً نوعياً يتصف بمظهر نسيجي مميز حيث تشاهد أجربة مؤلفة من تجمع لخلايا بشرانية ولمفاويات وخلايا عملاقة عديدة النوى. يتصف هذا الالتهاب الدرني بتشكل نسيج نخري خاص يدعى بالتجبن caseation، وهو لا يحتوي على كثيرات النوى العدلات كما هي الحال في القيح، وهذا ما يفسر عدم ظهور الأعراض الحادة المشاهدة في الخراج الحار.
حينما تتكامل الآفة السلية ويتشكل القيح الجبني، يمكن للخراج البارد أن ينفرغ بمحتواه الجبني على سطح الأنسجة أو في الأجواف الطبيعية كلمعات القصبات، كما وقد ينفرغ بعيداً عن النسيج الذي تشكل فيه كما هي الحال في سل الفقرات حيث ينفرغ التجبن في سل الفقرات القطنية متبعاً غمد عضلة البسواس وصولاً إلى الناحية الأربية، أما في سل الفقرات الرقبية فيمكن للقيح الجبني أن يتجمع خلف البلعوم.
تعالج الآفة الدرنية بالأدوية المضادة للسل وأحياناً بالجراحة.
توضعات الخراج
تتوضع الخراجات في أماكن متعددة من البدن، وتختلف تظاهراتها السريرية والتشريحية بحسب تلك التوضعات، وفيما يأتي بعض الأمثلة على ذلك:
ـ خراج الزائدة: يؤدي التهاب الزائدة الدودية الحاد أحياناً إلى امتداد الآفة نحو الأنسجة المحيطة بها فتتشكل كتلة التصاقية مؤلفة من الأمعاء والثرب تحتوي على كمية قليلة من القيح، وهذا ما يدعى بالخراج حول الزائدة. يعالج هذا الخراج بالصادات وبالجراحة.
- خراج الكبد: يميز بحسب العامل الممرض نوعان:
أ ـ الخراج الكبدي المقيح: سببه الجراثيم المقيحة التي تصل إلى النسيج الكبدي من بؤرة التهاب الطرق الصفراوية الخمجي الصاعد أو بوساطة الدوران البابي أو بامتداد الخمج من الجوار. يكون الخراج الكبدي وحيداً أو متعدد البؤر وفي الحالة الأولى، تتوضع الآفة في الفص الكبدي الأيمن. يتظاهر الخراج بترفع حروري وتعرق وألم في المراق الأيمن وبإقياء مع نقص في الشهية. يعالج بالإفراغ الجراحي وباستعمال الصادات.
ب ـ الخراج الكبدي الأميبي: يسببه المتحول الأميبي[ر. الأميبات (داء ـ)] entamoeba histolytica ويكون الخراج في هذا النوع كبيراً ووحيداً متوضعاً في الفص الكبدي الأيمن. يصل المتحول الأميبي إلى الكبد عبر الجملة الوريدية البابية وارداً من الأمعاء بعد تسحجها. يحتوي الخراج على نسيج متنخر بني اللون يتضمن أشلاء الخلايا الكبدية المؤوفة، ويحيط بذلك جدار من نسيج الكبد الحي حيث يمكن التعرف على العامل الممرض. يعالج الخراج الأميبي بالميترونيدازول.
- الخراج الكلوي: سببه المكورات العنقودية الواردة عن طريق الدم إلى البرنشيم (المتن) الكلوي، يتظاهر بالحرارة وبألم في الخاصرة وبعسر بول وبكثرة الكريات البيض. يعالج الخمج بالصادات عن طريق الوريد.
- خراج الرئة: هو بؤرة خمجية مع نخر برنشيمي (متني) يترافق عادة بتجوف. يكون العامل الممرض الجراثيم الهوائية أو اللاهوائية أو الطفيليات، وقد تحدث الإصابة تالية لذات رئة استنشاقية أو لانسداد قصبي بجسم غريب أو بورم، وقد يكون السبب خمجاً ممتداً من الجوار كالجنب والمنصف والكبد. يعالج الخراج الرئوي بالصادات المناسبة أو بالجراحة أو بكليهما.
- خراج الدماغ: يمتلك الدماغ قدرة كبيرة على مقاومة الخمج الجرثومي بسبب وضعه التشريحي ويصعب إحداث مثل هذاالخمج تجريبياً إلا بوجود إصابة سابقة كالرض ونقص التروية أو النزف. يصل العامل الممرض مباشرة من الأذن الوسطى أو الجيوب حول الأنف أو يرد عن طريق الدم الجائل اعتباراً من خراج رئوي أو توسع قصبي مخمج.
- الخراجات المجهرية: يطلق تعبير الخراجات المجهرية microabscesses على تبدلات خلوية نسيجية لا ترى سوى بالمجهر، تميز بعض الأمراض، ففي التهاب القولون القرحي تشاهد الخراجات الرتجية ويقصد بها تجمع أعداد من كثيرات النوى في لمعة الارتاج الغدية في مخاطية القولون والمستقيم. وهناك خراجات مجهرية في داء الصداف الجلدي حيث ترى تجمعات لكثيرات النوى ضمن الطبقة المتقرنة في الجلد.
شريف السالم

[رمـْـْْـْــــــــآڊ]

الخزعة

الخزعة biopsy تطلق على الجزيء المنتزع من الجسم الحي لدراسته نسجياً بغية تحديد مدى وطبيعة التبدلات المرضية فيه للمساعدة على وضع تشخيص الحالة المرضية وتدبيرها بالتالي.
أول من بين أهمية التغيرات النسجية في تشخيص الأمراض أو ما يسمى علم الأمراض المجهري هو فيرشاو Virchow في القرن التاسع عشر، وأول من أجرى الخزعة لتشخيص ورم جلدي في ذاك القرن هو الطبيب الفرنسي Ernest Besnier ت (1831-1909) وهو من وضع مصطلح الخزعة biopsie وبيّن طريقة الحصول عليها.
ومع تطور العلوم الطبية ورقيها وتنوعها منذ ذلك الحين حتى اليوم ازداد الاعتماد على إجراء الخزعة من الآفات المختلفة ولم يعد دورها مقتصراً على تشخيص بعض الآفات وطبيعتها وبيان فيما إذا كانت خبيثة أو حميدة بل تعدى ذلك إلى متابعة هذه الآفات وبيان أسبابها أحياناً والمساعدة على تدبيرها، ويمكن إجمال ذلك بما يأتي:
1ـ تشخيص الأورام وطبيعتها ودرجة خبثها ومدى إصابتها للأوعية الدموية أو اللمفية وتعيين كمية الورم في الخزعة المستأصلة نسبة لمكوناتها الأخرى إضافة لتعيين امتداده خارج حدود العضو المصاب. وكل هذه الأمور تشكل مشعراً موجهاً في وضع خطة صحيحة لمعالجة الإصابة الورمية.
2ـ للتشخيص المبكر للأورام في الآفات المشكوك بها وفي الآفات المعندة على المعالجة.
3ـ دراسة تطور بعض الأمراض وعنوها للمعالجة، كما هي الحال مثلاً في إجراء الخزع الكلوية لتشخيص الأمراض الكلوية المناعية أو حدثيّة الرفض بعد زرع الكلية.
4ـ تجرى الخزعة لدراسة وظيفة بعض الأعضاء، كما في إجراء خزعة الخصية لدراسة تكون النطف فيها.
أنواع الخزع
يمكن تصنيف هذه الأنواع بحسب الغاية التي تجرى لها الخزعة أو بحسب طريقة إجرائها. فمنها ما يؤخذ جراحياً بغية التشخيص النسيجي، وتكون إما جزئية وإما استئصالية excisional حيث تشمل استئصال العضو المصاب بكامله ودراسته نسيجياً. ومنها ما يؤخذ عن طريق إبرة خاصة تغرس في العضو المصاب لأخذ جزيئة منه ودراستها، ويتم ذلك إما مباشرة أو بعد تصويب الإبرة نحو الآفة المشبوهة بتصويرها بالأمواج فوق الصوتية أو بالتصوير الطبقي المحوري، وتسمى هذه الخزعة بالإبرة الموجهة، وكمثال على ذلك تجرى هذه الخزع في سرطانات الموثة وآفات الثدي.
كما يمكن أخذ خزع من بعض الآفات بغرس إبرة جوفاء فيها ومصّ الخلايا من خلالها للدراسة النسيجية وتسمى بالخزع الارتشافية.
ومن الخزع ما يجرى عبر المناظير المختلفة المدخلة إلى الطرق الهضمية أو البولية أو التنفسية وغيرها، وتجرى بوساطة ملاقط قاطعة أو عرى كهربائية قاطعة تدخل عبر هذه المناظير لتؤخذ الخزعة من المنطقة المشبوهة تحت النظر.
وثمة تطبيق آخر بحثي للخزعة يلجأ إليه العلماء في المخابر البحثية وهي دراسة الخزع المأخوذة من أورام محدثة في حيوانات التجربة قبل وبعد معالجتها بالأدوية التجريبية الحديثة لبيان مدى عنوها لهذه المعالجات.
وأخيراً درجت معظم المشافي وخاصة في الغرب على قاعدة هامة وهي إرسال كل نواتج العمل الجراحي من النسيج للفحص النسيجي خشية الخطأ في تشخيص بعض الحالات على أنها سليمة فيما قد تكون خبيثة.
وليد النحاس

[رمـْـْْـْــــــــآڊ]

الخناق

الخناق diphtheria مرض خمجي حاد ينجم عن الوتديات الخناقية التي تنتج ذيفاناً خارجياً يعد مسؤولاً عن معظم تظاهرات المرض السريرية.
والوتديات الخناقية corynebacterium diphteria عصيات إيجابية الغرام ذات تلون غير منتظم، تأخذ شكل الحسك. وتبدو مستعمراتها بيضاء رمادية إذا زرعت في وسط لوفلر.
الوبئيات
عرف هذا الخمج منذ القرن الرابع قبل الميلاد، ويعد اليوم مرضاً نادراً في البلدان الصناعية، كما انخفض معدل حدوثه بشكل مثير في البلدان النامية المتبعة لبرامج التلقيح.
تكون ذروة حدوث الخناق في أشهر الخريف والشتاء، وتحدث 80% من الحالات في غير الممنعين دون عمر15 سنة، وقد تحدث في سن المراهقة أو عند الكهول الممنعين بعد انخفاض درجة التمنيع.
تتم العدوى بالخناق إما بالتماس المباشر مع المريض أو مع حامل لا عرضي، كما ينتقل الجرثوم بقطيرات السعال أو العطاس، وقد تؤهب الإصابة الجلدية للإصابة التنفسية، كما يمكن أن تؤلف الأدوات والغبار وسائط للانتقال.
الإمراض والتشريح المرضي
تبدأ الإصابة غالباً بوصول الوتديات الخناقية للسطوح المخاطية للسبيل التنفسي العلوي، وأحياناً يكون الجلد أو الأغشية المخاطية العينية أو التناسلية موضع تكاثر الجرثوم. ولا تعد الوتديات الخناقية عاملاً ممرضاً غازياً إنما يعد ذيفان الخناقdiphtheria toxin هو عامل الفوعة الرئيسي المسؤول عن معظم تظاهرات المرض السريرية الخطيرة.
والذيفان هو عديد ببتيد غير ثابت سريع التخرب بالحرارة (75 ْ مئوية لمدة 10 دقائق) والضوء.
يحدث في البدء امتزاز adsorption للذيفان إلى الغشاء الخلوي، ثم يخترقه ليتداخل مع تركيب بروتين الخلية مما يؤدي إلى تخربها. ويكون النخر النسجي المتواسط بالذيفان شديداً في جوار تكاثر الجراثيم، ويؤدي الارتكاس الالتهابي مع النسيج المتنخر إلى تشكل نتحة بقعية يمكن إزالتها في البدء، ومع تزايد إنتاج الذيفان تزداد مساحة منطقة الخمج وعمقه، وتتطور نتحة ليفية، ويتشكل الغشاء الكاذب الشديد الالتصاق الذي يمتد لونه من الرمادي إلى الأسود حسب كمية الدم التي يحتويها، ولذلك فإن محاولة إزالته يتلوها النزف. وهذا الغشاء الكاذب ينسلخ تلقائياً في فترة الشفاء. وقد تكون وذمة النسج الرخوة تحت الغشاء واسعة وتمتد حتى الطريق الهوائي فتسبب عائقة تنفسية أو اختناقاً.
وينتشر الذيفان المنتج في موضع الخمج عبر الدوران وقد يؤذي أي عضو أو نسيج، لكن آفات القلب والجهاز العصبي والكليتين هي الأكثر استهدافاً. ومع أن مضاد الذيفان (الترياق) يمكنه تعديل الذيفان الجائل أو الملتصق بالخلايا لكنه غير فعال عندما يحدث الاختراق الخلوي.

الخناق الأنفي

التظاهرات السريرية
تمتد فترة الحضانة من 1 إلى 6 أيام، ويصنف الخناق بحسب توضع الخمج إلى:
ـ الخناق الأنفي: ويشبه في البدء الزكام ويتصف بسيلان أنفي خفيف مع قلة الأعراض الجهازية، ثم يصبح السيلان مصلياً مدمى وبعدها مخاطياً قيحياً مع تسحج المنخر والشفة العليا. ويكشف التأمل الدقيق غشاءً أبيض على الحاجز الأنفي.
ـ الخناق البلعومي أو اللوزي أو كلاهما معاً: وهو الأشيع ويبدأ بشكل مخاتل، إذ يلاحظ عند المريض في البدء قمه ودعث وحمى خفيفة مع التهاب بلعوم. ويظهر خلال يوم إلى يومين الغشاء الذي يمتد حسب الحالة المناعية للثوي، ويكون الغشاء في البدء رقيقاً بلون أبيض رمادي وقد يمتد تدريجياً إلى اللهاة وسقف الحنك، (الصورة رقم 2)، ويتلو محاولات نزعه نزف. ويترافق مع ضخامة عقد لمفية رقبية قد تكون شديدة فتعطي مظهر عنق الثور.

غشاء خناقي في البلعوم

يعتمد سير الخناق البلعومي على درجة امتداد الغشاء وإنتاج الذيفان. ففي الحالات الشديدة قد يحدث وهط تنفسي دوراني، ويتسرع النبض بشكل غير متناسب مع درجة الحرارة التي تبدو طبيعية أو معتدلة الارتفاع، وقد يحدث شلل في الحنك، أو يتلو ذلك خبل وسبات والموت خلال 7 إلى 10 أيام. وفي الحالات المتوسطة قد يكون الشفاء بطيئاً أو قد تتضاعف بالتهاب عضلة قلبية أو التهاب أعصاب. وفي الحالات الخفيفة ينسلخ الغشاء خلال 7 إلى 10 أيام ويكون الشفاء تاماً.
ـ الخناق الحنجري: وهو غالباً امتداد للإصابة البلعومية. وتتشابه أعراضه مع الذبحات الحنجرية الأخرى من سعال ضباحي وصرير مترق وبحة صوت. ويلاحظ سحب فوق القص وفوق الترقوة يعكس انسداداً حنجرياً ويختلف السير حسب درجة الانسداد.
ـ الخناق الجلدي والخناق التناسلي: ويبدوان كقرحة ذات حواف محددة بشدة وقاعدة غشائية، وهما مصدر مهم لنقل المرض من شخص لآخر، ونادراً ما يتضاعفان باضطراب وظيفي عضوي متواسط بالذيفان.
ـ الخناق العيني: وتكون الإصابة به محدودة عادة بالملتحمة الجفنية التي تبدو حمراء متوذمة وغشائية وقد يحدث فيه تسحج قرنية.
ـ الخناق الأذني: ويتصف بالتهاب أذن خارجية مع مفرزات قيحية مستمرة ذات رائحة كريهة غالباً.
المضاعفات

التهاب عضلة القلب الخناقي

أدى استخدام الصادات واستئصال الوتديات الخناقية لإنقاص تواتر المضاعفات الجرثومية الثانوية. ويعد التهاب العضلة القلبية من أخطر مضاعفات الخناق، ويكشف في 68% من المرضى بشكل لا عرضي، وتشاهد التظاهرات القلبية في 10 إلى15% من المرضى فقط. ويحدث التهاب العضلة القلبية (الصورة رقم 3) عموماً في الأسبوع الثاني من المرض، وتشمل تظاهراته البدئية تبدلات موجه T ووصلة ST وحصار قلب من الدرجة الأولى، وقد يترقى لافتراق أذيني بطيني وحصار غصن أيمن وقصور قلب.
أما الإصابة العصبية فتظهر بعد فترة كمون متفاوتة، وتتميز بأنها ثنائية الجانب غالباً، وحركية أكثر منها حسية، والشفاء منها تام عادة، إذ يحدث شلل الحنك في الأسبوع 1 إلى 3 ويتظاهر بقلس أنفي، أما شلول العضلة الهدبية فأكثر شيوعاً خلال الأسبوع الخامس وقد تسبب تشوش رؤية وخلل مطابقة وحَوَلاً. ويحدث التهاب العصب الحجابي بين الأسبوعين 5 إلى 7. وقد يحدث شلل بالأطراف مع غياب المنعكسات الوترية العميقة (الأسبوع 2-7) وارتفاع بروتين السائل الدماغي الشوكي. ونادراً ما تصاب المراكز الحركية الوعائية بعد أسبوعين إلى ثلاثة من بدء المرض ويتلو ذلك هبوط توتر وقصور قلب.
التشخيص الجرثومي
يكون التشخيص الدقيق باستفراد الوتديات الخناقية المزروعة من تحت الغشاء أو جزء من الغشاء. علماً بأن الزرع السلبي لا ينفي وجود المرض، ويجب تنبيه المخبر حول الشك بالخناق ليستخدم أوساطاً مناسبة للزرع (لوفلر، تيللوريت، آغار الدم). ولابد من اختبار قدرة الوتديات الخناقية المكتشفة المولدة للذيفان عن طريق حقن اثنين من خنازير غينيا ضمن الجلد بمعلق خلاصة هذه الجراثيم وترقب ظهور آفة التهابية في موضع الزرق في 24 ساعة وستصبح متنخرة في 72 ساعة في حيوان المراقبة، في حين لا يحدث ارتكاس جلدي في الحيوان المعطى مضاد ذيفان. ويمكن استخدام تقنية PCR لإثبات وجود الوتديات الخناقية المولدة للذيفان.
المعالجة
ـ العلاج النوعي الوحيد هو استخدام مضاد الذيفان (الترياق) من منشأ خيلي، ويجب أن يعطى باكراً ما أمكن وبالطريق الوريدي، بعد أن تجري اختبارات التحسس، وفي حال وجود حساسية لمصل الحصان ينصح بإجراءات متعددة لتجنب التحسس كالمعالجة المسبقة بمضادات التحسس والبريدينزولون، مع التسريب الوريدي البطيء في 60 دقيقة، والتحضير لعلاج التأق عند حدوثه.
وتستخدم جرعة وحيدة من الترياق لتجنب خطورة التحساس من الجرعات المتكررة، وذلك بحسب شدة الحالة.
ـ والعلاج بالصادات كالبنسلين أو الإريثرومايسين ضروري لاستئصال الجراثيم وإيقاف إنتاج الذيفان.
ـ المعالجة الداعمة: يعالج التهاب العضلة القلبية بالراحة في السرير، والدجتلة عند تطور قصور قلب، مع الإماهة والحمية السائلة أو الطرية الغنية بالحريرات. ويجب فحص منعكس الكعام gag reflux وسمة الصوت بانتظام إذ إن الشلل الحنكي والبلعومي يتطلبان الحذر من الاستنشاق والتغذية عبر الأنبوب المعدي.
والتمنيع ضروري بعد شفاء المريض، إذ إن 50% من المرضى الشافين من الخناق لا يطورون مناعة كافية.
الوقاية والتمنيع
تعتمد الوقاية الفورية للمرض على عزل المريض وتدبير المماسين له. ويعزل المصاب حتى الحصول على ثلاثة زروع سلبية متتالية. ويجب أن تؤخذ الزروع من المماسين اللصيقين أيضاً مع مراقبتهم 7 أيام، فإذا اكتشفت الوتديات الخناقية لديهم يجب البدء بالعلاج.
ويجب أن يُعطى المماسون اللصيقون المنيعون اللاعرضيون جرعة داعمة من اللقاح إذا لم يكونوا قد تلقوا دعماً في 5 سنوات.
وإذا كان المماسون اللصيقون اللاعرضيون غير ممنعين أو كانت حالتهم المناعية مجهولة يجب أن يعطوا الإريثرومايسين الفموي (40ملغ/كغ/24 ساعة 7 أيام) أو البنزاتين بنسلين (600000 إلى 1200000 وحدة عضلية لمرة واحدة)، مع التمنيع الفاعل بالـــ DPT أو Td حسب العمر.
الإنذار
في جميع الحالات يبقى الإنذار محتفظاً به حتى شفاء المريض، على الرغم من التحسن المذهل في الإنذار بعد استخدام الترياق وتوفر الصادات. فقد كانت نسبة الوفيات 30 إلى 50%، أما اليوم فلا تتجاوز 5% وأكثر ما تنجم عن التهاب العضلة القلبية.
ويعتمد الإنذار على الحالة المناعية للثوي، وسرعة طلب العناية الطبية والتوجه للتشخيص، وزمن بدء المعالجة، وكفاية العناية التمريضية العامة.
أيمن عجلوني

[رمـْـْْـْــــــــآڊ]

الخمج

الخمج infection هو مجموعة تأثيرات تطرأ على البدن إثر استيلاء حي مجهري ممرض عليها كالجراثيم والفيروسات والفطور والطفيليات، ويتظاهر الخمج بأعراض سريرية أو بيولوجية أو بكليهما معاً توضح أثر فوعة virulence الحي المجهري ودرجة مقاومة جسم الإنسان له، وتبدو أهمية هذين العاملين في الشكل الذي يتطور به الداء، فقد يمتد المرض من إصابة خفية وتكون بيولوجية محضة إلى الإمراضية الخطرة التي قد تسبب الوفاة.
ولابد لأي مرض خمجي كي يظهر في جمهرة سكانية من إنسان أو حيوان مصاب به يؤلف منبع الخمج، كما هو الأمر بالنسبة للجذام والجمرة، ومع هذا فإن المصاب لا يكون معدياً في مراحل الإصابة كلها، فمن الأمراض الخمجية ما تكون معدية منذ دور الحضانة في حين لا ينشر بعضها الآخر الخمج إلا في أوج صولة الداء فحسب.
وتعود الفيزيولوجية المرضية للخمج إلى عاملين أساسيين هما: تربة المريض والحي المجهري المسبب. وقد ازداد الأمر تعقيداً في الآونة الأخيرة بنشوء ذرارٍ من الأحياء المجهرية تقاوم ما كانت تتأثر به من أدوية. كما أن تربة المريض قد تضعف مقاومتها لإصابة المخموج بعلة ثانية كالداء السكري أو آفة دموية أو إدمانه الكحول. ويضاف إلى هذه العوامل كلها الضعف المناعي الخلطي كعوز الغاماغلوبين الولادي أو الخلوي الذي يشاهد أحياناً منذ الأيام الأولى لحياة المرء ويتظاهر بعجز البالعات عن إتلاف قسم مما تبتلعه.
تبقى الأحياء المجهرية في بعض الأمراض الخمجية مستقرة في مكان دخولها في الجسم وتتكاثر في موضعها، وتعود خطورة الآفة في هذه الأحوال إلى إفراز الحي المجهري مواد سامة يطلق عليها اسم الذيفانات تنتقل إلى الدم وتفعل فعلها المؤذي كما هو الأمر في المطثيات الكزازية وعصيات الخناق الغشائي. ولكن الحالات الغالبة هي انتشار العامل الممرض في البدن، من نقطة دخوله عن طريق الدم أو اللمف كما يلاحظ ذلك حين الإصابة بالجراثيم العنقودية أو العصيات التيفية. وتمثل آفات القلب شكلاً ثالثاً من الفيزيولوجية الإمراضية. فقد تستقر جراثيم تأتي من الأسنان على أحد صمامات القلب، ولاسيما إذا كانت هذه مصابة بآفة، فتكوّن تنبتات أو تحدث قروحاً تستبقي الخمج وتحفظه.
مراحل الخمج
يمر كل مرض خمجي بعد دخول العامل الممرض إلى عضوية الإنسان بعدة مراحل: أولها الحضانة وهي حقبة صامتة سريرياً لأن حجم البؤرة الخمجية فيها صغير، وتختلف مدتها من مرض إلى آخر، فقد تكون شبه ثابتة كما في النكاف[ر] (18-21 يوماً)، وقد تكون غير ذلك كما في التهاب الكبد البائي، فالحضانة عادة تمتد فيه من 45 إلى 180 يوماً، وقد تقصر إلى أسبوعين، وقد تطول حتى 9 شهور، ويعود هذا الاختلاف إلى كمية الفيروس وطريقة انتقاله وإلى عوامل تتصل بالثوي نفسه.
ثم يأتي دور الاجتياح وفيه تظهر بعض أعراض المرض يليه دور الصولة وفيه تكون أعراض المرض كلها في أوجها مجتمعة، وأخيراً مرحلة الشفاء وفيها تختفي العلامات السريرية والبيولوجية، وقد يكون الشفاء كاملاً يترافق بزوال الأحياء المجهرية، أو جزئياً مع بقائها ساكنة. وإذا لم تستطع العضوية مقاومة العامل الممرض حدث الموت.
أشكال الإصابة بالخمج
قد تكون الإصابة خطيرة فتحدث ما يطلق عليه المتلازمة الخبيثة للأمراض الخمجية، ويترافق هذا الشكل من الإصابة باضطرابات في تنظيم الحرارة وظهور أعراض عصبية وتنفسية ودورانية وعلامات نزفية أحياناً. وهناك ما يطلق عليه اسم الصدمةالخمجية التي تسبب وهطاً يتظاهر بانخفاض الضغط الشرياني ويكون سبباً في ظهور قصور كلوي حاد إذا لم تعالج الصدمة في وقت مبكر، كما أن هنالك أخماجاً تظهر في أثناء تناول أدوية تكبت المناعة، وغالباً ما يكون سبب الخمج أحياء مجهرية لا يمكن السيطرة عليها بسهولة لأن المعالجة بالصادات وحدها لا تكفي إن لم تكن مقرونة بعوامل الدفاع المناعية. وعلى نقيض الأشكال السابقة هناك الأشكال الموهَنَة للإصابة الخمجية التي تظهر بعد إعطاء اللقاحات أو بعد تناول صادات قبل أن ينتشر الداء، يضاف إلى ذلك الأشكال الخفية وفيها يتطور المرض بصمت لا تظهر فيه علامة سريرية ملموسة تشعر بوجوده. وفي هذا الشكل من الإصابات لايتم التشخيص إلا بإجراء فحوص مخبرية. وهناك الخمج الكامن الذي يحتفظ به حامله دون أن يصاب بآثاره المرضية لكنه يقوم بنشره في المحيط، وقد يكون هو السبب في ظهور أوبئة. والبؤرة الخمجية في هذا الشكل تكون صغيرة الحجم أو عميقة لا تسمح وسائل الاستقصاء الأولية بكشفها وربما كان مكانها جذور الأسنان أو اللوزتين أو بعض العقد اللمفية أو الرئتين أو السبيل التناسلي.
تشخيص الخمج
قد يكون استفراد العامل الممرض ممكناً من العناصر المرضية كالقيح والقشع والبول والدم والسائل الدماغي الشوكي مما يتيح معرفة الحي المجهري المسبب للداء على نحو دقيق. وهذه الطريقة هي التي يطلق عليها اسم التشخيص المباشر، ولكنّ هناك طرق توصف بأنها غير مباشرة تتيح وضع التشخيص كبعض التفاعلات المصلية، وفيها يتم تحري الأضداد anticorpsالنوعية في مصل دم المريض كما يجرى في تفاعل فيدال حين الإصابة بالحمى التيفية[ر] وتفاعل رايت حين الإصابة بالحمى المالطية، وهناك الكثير من الأخماج التي يمكن كشفها عن طريق الفحوص المصلية ولاسيما الإصابات الفيروسية التي يكون زرعها واستفرادها على جانب من الصعوبة. وفي حالة الاعتماد على الفحوص المصلية وحدها لابد من إجراء فحصين مصليين يفصل بينهما زمن كاف لمعرفة تصاعد كمية الأضداد.
العدوى ودخول العامل الخامج في العضوية
لا تحصل العدوى دوماً في مراحل الإصابة كلها، ففي بعض الأمراض تبدأ في دور الحضانة مباشرة في حين لا يتم في أمراض أخرى إلا في أوج صولة المرض، وتبدأ خطورة العدوى بالتراجع في مرحلة النقاهة، ولكنها قد تحدث بعد الشفاء السريري. فهناك بعض الأمراض لا يترافق فيها الشفاء الظاهري مع الشفاء الجرثومي أو الفيروسي فيبقى المرء حاملاً لهذا الحي المجهري مدة قد تطول أو تقصر وتكون العدوى مستمرة أو متقطعة. ففي الحمى التيفية مثلاً يمكن أن يبقى المريض بعد الشفاء السريري حاملاً للجرثوم مدة شهرين أو ثلاثة فينتشر العامل الممرض في هذا الزمن، ومن هنا تنشأ الخطورة إذا كان عمل المريض يتصل بالمواد الغذائية.
يمكن للمرض الخمجي أن ينتقل بالتماس من إنسان مصاب إلى آخر سوي وهذا التماس المباشر يؤدي إلى حدوث العدوى، كما في الأمراض التي تنتقل عن طريق الجنس. وغالباً ما تكون الأحياء المجهرية الممرضة في مثل هذه الحالة عاجزة عن البقاء حية مدة طويلة خارج مضيفها لهشاشتها كما هو الأمر في النيسريات البنية، عامل حرقة البول والنيسريات السحائية، عامل ذات السحايا الوبائي. ويمكن للعامل الممرض أن يدخل الجسم البشري عن طريق جهاز التنفس بانتقال قطيرات ملوثة تم خروجها في أثناء السعال أو العطاس أو الكلام. ففيروس النزلة الوافدة[ر] (الأنفلونزا) مثلاً يمكن أن يعدي عدة ملايين من البشر في عدة أسابيع. وهناك أمراض خطيرة كثيرة تنتقل عن طريق جهاز التنفس كالسعال الديكي والحصبة. كما يمكن أن تتم العدوى عن طريق الجهاز الهضمي بالأغذية أو المشروبات الملوثة. وللأغذية دور كبير في حفظ العوامل الخامجة فتنقلها إلى البشر كالخضار والفواكه كما هو الأمر في التهاب الكبد الألفي والهيضة[ر] (الكوليرا)، فالحليب ومشتقاته، إذا كان منشؤها حيواناً مريضاً، انتقل العامل الممرض إلى الإنسان إن تناولها كما هي دون تعقيمها أو بسترتها، كما أن اللحوم تؤلف سبباً كبيراً في انتقال بعض الطفيليات ونشرها. وللقواقع أيضاً دور كبير في نشر الجراثيم وبعض الطفيليات.
وهناك نهج آخر للعدوى يسمى بالعدوى غير المباشرة، ويتصف الحي الدقيق هنا بأنه مقاوم بعض الشيء إذ ينتقل إلى الأسوياء عن طريق أفراد آخرين أو أدوات مختلفة تمّ تلوثها من قبل مصاب. ففيروس الجدري يقاوم كثيراً إذا وجد على أدوات أو أشياء انتقل إليه من مريض كالثياب والأغطية والكتب. وهناك أسلوب ثالث آخر لانتقال الأخماج يختلف كثيراً عن الطرق السابقة، وهو انتقاله عن طريق مفصليات الأرجل فبعضها ينقله عن طريق الأقسام الظاهرة لجسمه في حين ينقلها بعضها الآخر عن طريق مصها الدم المخموج، ونقلها لإنسان آخر بعد أن يتكاثر الحي المجهري في جسمها، فالطاعون ينتقل عن طريق بعض البراغيث، والبرداء عن طريق بعض أنواع البعوض. وللتراب دور كبير في العدوى لأن عدداً من العوامل الممرضة يبقى حياً في التراب، ويعود ذلك إلى خصائصه البيولوجية كما يعود أيضاً إلى الشروط الفيزيائية والكيمياوية للمكان ذاته، فجرثومة الجمرة مثلاً تقاوم عن طريق تبوغها وكذلك عامل الكزاز. وإلى جانب حمل المريض الناقه للحي المجهري هناك من يطلق عليهم اسم الحملة الأسوياء، وهم أفراد لا يشاهد في ماضيهم إصابة مرضية. ولكن غالباً ما يكون هذا الحمل قصير المدة ويلاحظ بين الأفراد الذين يحيطون بالمريض. ومثل هذه الإصابات لا تتظاهر بأعراض سريرية ولا يمكن كشفها إلا بالتفاعلات المناعية. وهناك انتقاء في الجسم البشري لتوضع العامل الممرض عند الإنسان أي إنه ينجذب نحو نسيج معين أو أكثر أو نحو جهاز خاص من أجهزة المرء، ففيروسات التهاب الكبد ذات انجذاب خاص للكبد. في حين هناك أحياء مجهرية ذات انجذاب لأكثر من عضو واحد كبعض الجراثيم. حينما يصيب حي مجهري ممرض عضوية بشرية تجابهه وسائل دفاع خلوية وخلطية يطلق عليها اسم المناعة.
عدنان تكريتي

[رمـْـْْـْــــــــآڊ]

الخنوثة

الخنوثة hermaphroditism حالة مرضية تصيب كلاً من الذكر والأنثى، وتقسم قسمين الخنوثة الحقيقية والخنوثة الكاذبة:
ـ الخنوثة الحقيقية true hermaphroditism: هي تعريفاً الإنسان الذي يحوي جسده كلاً من الأقناد الذكرية male gonadوالأنثوية female gonad بآن واحد (نسيج مبيضي ونسيج خصوي)، وقد يكون ذلك مشتركاً في القند الواحد، أو أن يحوي أحد الجانبين مبيضاً (أنثوي) ويحوي الجانب الآخر خصية (ذكري) وقد يوجد في هذه الحالة قرن رحمي وحيد مع بوق واحد يناسب هذا القرن. وهذه الحالة من الخنوثة الحقيقية نادرة جداً، وتكون الصبغيات في خلايا هذا الإنسان على شكل فسيفساء mosaicأي إن بعض الخلايا تحوي كلاً من الصبغيين (XX) وهما علامات الأنوثة في حين تحوي بقية الخلايا الصبغيY مع الصبغيX، وهي الخلايا التي تدل على الذكورة لوجود الصبغي .
ـ الخنوثة الكاذبة pseudo hermaphroditism: وفيها تحوي خلايا الإنسان صبغيات ذكرية (XY) أو أنثوية (XX) في حين تكون الأعضاء التناسلية الظاهرة للجنس المعاكس، فإذا كان الإنسان المصاب أنثى (XX) من الناحية الصبغية تشبه أعضاؤه التناسلية الظاهرة الأعضاء الذكرية. وأما إذا كان المصاب من الناحية الصبغية ذكراً (XY) فإن الأعضاء التناسلية تشبه الأعضاء الظاهرة للأنثى.
وعلى هذا هناك خنوثة كاذبة ذكرية male pseudo hermaphroditism وخنوثة كاذبة أنثوية female pseudo hermaphroditism.
ومن الأمثلة على الخنوثة الذكرية الكاذبة ما يسمى بمتلازمة التأنث الخصوي testicular feminizing syndrome وفي هذه الحالة يكون الإنسان من الناحية الصبغية ذكراً (XY) ولديه أقناد ذكرية (خصية)، ولكن بدون رحم أو مهبل مع صفات جنسية ثانوية أنثوية (نمو الأثداء مع نمو أشـفار مقبـول)، وقـد يلـفت النـظر من ناحية الجمال، فهو أنثى من ناحية الشكل ولكنه غير قـادر علـى ممارسة الجنس مع الطرف الآخر لغياب المهبل، فالمنظر العام لهذا الإنسان هو أنثى بكل معنى الكلمة أما من الناحية الصبغية فهو ذكر (XY) ولديه خصيتان. إن هذه الأقناد gonads معرّضة للإصابة بالأورام السرطانية لذلك ينصح باستئصالها جراحياً وقايةً من هذا التحول الخطير. إن هؤلاء المرضى (التأنث الخصوي) قد يتعرضون للزواج من ذكر وعلى هذا يكون عقد الزواج قد حصل ما بين ذكر وذكر آخر، وقد أدى ذلك إلى حوادث قانونية وشرعية تتعلق بحقوق الميراث والدراسة بالمدارس الداخلية للإناث. ويعود السبب في هذه الظاهرة إلى عدم الحساسية التام لفعل الأندروجين الخلقي، وهو مرض عائلي ينتقل عبر الصبغي X الجنسي الوالدي بمورثة مقهورة recessive gene.
وتعد هذه الظاهرة السبب الثالث الأكثر شيوعاً لانقطاع الطمث البدئي primary amenorrhea، وهي المثال الواضح والجلي للخنوثة الذكرية الكاذبة. ويجب الانتباه إلى وجود هذه الظاهرة حين فحص المولودين حديثاً في كل طفلة يكون لديها فتق أربي فغالباً ما يكون هذا الفتق هو الخصية المتوضعة في الفوهة الظاهرة للقناة الأربية، وتقدر نسبة وجود الفتق الأربي بـ 50% من الحوادث.
لا تكشف هذه الحالة المرضية غالباً إلا حين البلوغ. حينما تراجع المريضة وذووها طبيباً لانقطاع طمث بدئي. يكون نمو هؤلاء المرضى طبيعياً وجيداً وبجسم رشيق، ويكون الثديان كبيران ولكنهما لا يحتويان إلا قليلاً من النسيج الغدي وتنجم ضخامتهما عن توضع شحمي فقط.
تكون أشعار الجسم معدومة أو أنها رقيقة ومبعثرة تحت الإبط والعانة sparse scanty and meager pubic and axillary hair، وحلمة الثدي صغيرة والهالة (اللعوة) areolae شاحبة وتكون الخصيتان بالبطن أو في القناة الأربية. ولا تشكل هذه الأقناد الذكرية حيوانات منوية، لكنها تكون قادرة على إفراز التستوستيرون الذكري الذي فقد أثره المحيطي لغياب مستقبلات receptors له في الخلايا المستهدفة وعلى هذا يكون مستوى تركيز الهرمون المذكر عادياً أو قليل الارتفاع مع زيادة تركيز الهرمون الملوتنL.H.
التدبير الطبي لهؤلاء المرضى صعب لا يحقق الغاية المرجوة منه إن كان طمثاً أو حملاً لفقدان الرحم والمبيض والمهبل. ويلجأ عادةً إلى خلق مهبل اصطناعي أي تصنيع مهبل غايته القدرة على العمـل الجنـسي مـع الـذكر فقـط. ويجب أن يعاملوا كإناث من النواحي النفسية والاجتماعية والعملية، كما يجب أن تكون تربيتهم منذ الطفولة على أساس أنهم إناث وليس لهم أي علاقة من ناحية السلوك والتصرف والقوام بالذكورة.
ومن الأمثلة للخنوثة الأنثوية الكاذبة الداء المسمى فرط تنسج قشر الكظر الولادي (CAH) congenital adrenal hyperplasia، وهو مرض خلقي وراثي ينتقل عن طريق صبغي جسدي مقهور (صاغر) autosomal recessive trait وتتظاهر الأنثى فيه عقبالولادة بأعضاء تناسلية محيرة (ملتبسة) ambiguous genitalia (intersex) لا هي ذكرية ولا أنثوية. وينجم هذا المرض الخلقي عن خلل بخمائر قشر الكظر ولا يؤدي هذا الخلل الخمائري إلى بلوغ مبكر معاكس للجنس فحسب بل إلى ضخامة الأعضاء التناسلية الظاهرة الناجمة عن زيادة إفراز الأندروجين androgen الذي يبدأ منذ الحياة الرحمية للأنثى المصابة. وتتصف الأنثى ذات الصيغة الصبغية (XX) بحدوث بلوغ مبكر مع ظهور الأشعار بوضوح على الوجه والذقن والصدر وحول الأعضاء التناسلية الظاهرة مع نمو البظر clitoris والتحام الشفرين labia، ويصبح المنظر وكأن هنالك كيساً للصفن والأعضاء التناسلية الظاهرة هي أعضاء ذكرية مع أن المريضة هي أنثى (XX) من الناحية الصبغية ولديها كل الأعضاء التناسلية الباطنة من مهبل وعنق رحم وبوقين ومبيضين.
قد تكون هذه الظاهرة المرضية خلقية (داخل الرحم) تبدو مباشرة عقب الولادة، وسببها خلل خمائري خلقي، وقد تكون مكتسبة تتظاهر مع تقدم السن، وتكون ناجمة إما عن فرط تنسج hyperplasia الكظر أو عن ورم في قشر الكظر.
يتظاهر الشكل الولادي الخلقي بأن تظهر الأعراض عقب الولادة بأيام، فالوليد يرفض الرضاعة مع حدوث إقياءات مع أعراض اضطراب شوارد الدم فهنالك ضياع للأملاح، ونقص الصوديوم وفرط تركيز بوتاسيوم الدم مع احمضاض وإن التشخيص السريع والمعالجة السريعة واجبان لأنهما ينقذان الحياة.
يعود الخلل في هذه الحالة الولادية غالباً 90% إلى نقص خميرة (hydroxylase-21) وتعد هذه الحالة المرضية من أكثر الأسباب لظاهرة الأعضاء التناسلية المحيرة عند الولدان.
يمكن كشف هذه الظاهرة المرضية في أثناء الحمل، وذلك بإجراء بزل سائل السلى (الأمنيوسي) amniocentesis أو أخذ خزعة من المشيمة. أما التشخيص حين الولادة فيعتمد على وجود الأعراض والعلامات السريرية من تشوه للأعضاء التناسلية الظاهرة مع الفحوص المخبرية الآنفة الذكر والفحص المخبري الواسم في هذه الحالة هو معايرة تركيز هرمون (hydroxy progesterone-17) في دم الوليد الذي يزداد 40 إلى 400 ضعف على الحد الطبيعي.
ويكون تدبير هذه الحالة إعطاء مركبات الكورتيزون أو prednisone، ويلجأ جراحياً إلى استئصال جزء من البظر الكبير الذي يشبه القضيب، ويجب أن يجري ذلك قبل حدوث الوعي والإدراك الكامل عند الطفلة.
وكذلك قد تصاب الأجنة الإناث بمثل هذه الظاهرة في أثناء الحياة الرحمية، وذلك في الأمهات اللواتي تناولن في أثناء حملهن مركبات الأندروجين المذكرة أو مركبات البروجسترون ذات الأثر الأندروجيني، فيؤدي ذلك إلى نمو الأعضاء التناسلية الظاهرة بشكل ذكري محير (intersex) ambiguous مع صفات استرجال (تراجل) virilization لذلك ينصح بعضهم بعدم إعطاء مثل هذه المركبات البروجسترونية لعلاج التهديد بالإجهاض وخاصةً في الأشهر الأولى من الحمل.
كما يمكن أن تحدث مثل هذه الظواهر التراجلية عند الإناث المصابات بأورام المبيض المفرزة للهرمون المذكر androgeneوفي أعمار متقدمة من الحياة، كما في الورم المبيضي المسمى ورم الأرومات المذكرة (androblastoma) arrhenoblastoma فترى الأنثى بهذه الحالة قد ضمرت أثداؤها وظهرت الأشعار القاسية بوجهها وذقنها وأنحاء جسمها كافة وتغير صوتها وصار مائلاً للخشونة كصوت الرجال، مع تغير بالبنية الجسدية التي تصبح من ناحية الكتلة العضلية شبيهة بالرجال (تذكير) masculizationمع ضخامة البظر. تدبر هذه الحالة المرضية الكسبية باستئصال الورم المبيضي المفرز لهرمون الأندروجين.
محمد أنور الفرا