يمكن دراسة كل من خثار الأوردة العميقة (DVT، انظر) والصمة الرئوية Pulmonary embolism (PE) بشكل مفيد تحت عنوان الانصمام الخثري الوريدي (VTE)، إذ تكون 75% من الصمات الخثرية ناتجة عن DVT في الطرف السفلي وسيكون لدى 60% من المرضى المصابين بـ DVT دليلاً على PE لدى إجراء المسح (التقصي) حتى بغياب الأعراض، ويمكن أن يكون حدوث PE ناتجاً بشكل نادر عن السائل الأمنيوسي أو المشيمة أو الهواء أو الشحم أو الورم (خاصة الكوريوكارسينوما) أو الصمة الخمجية من التهاب الشغاف الذي يصيب الصمام الرئوي أو مثلث الشرف. تحدث الصمة الرئوية لدى 1% من المرضى المقبولين في المشفى وهي مسؤولة عن ما يقارب 5% من وفيات المشافي الإجمالية، وإن الإجراءات الوقائية من VTE هي نفسها مثل DVT، ويُفهم التظاهر السريري للـ PE وعلاماتها الفيزيائية ومعالجتها بالشكل الأفضل عندما يتم تصنيفها على أساس الحجم والموقع وسرعة الحدوث (انظر جدول 85).
الجدول 85: تصنيف الصمة الخثرية الرئوية.
PE الكبيرة الحادة
PE الصغيرة/المتوسطة الحادة
PE المزمنة
الفيزيولوجية المرضية
اضطرابات حركية دموية كبيرة:
¯ نتاج القلب، قصور قلبي أيمن حاد، اضطراب نسبة التهوية/ التروية.
انسداد الشريان الرئوي القطعي ¬ احتشاء ± انصباب.
انسداد مزمن في الجملة الوعائية الرئوية الدقيقة، ارتفاع توتر شرياني رئوي، قصور قلبي أيمن.
الأعراض
غشي مفاجئ، إغماء، ألم صدري مركزي، خوف، زلة تنفسية شديدة.
ذات جنب، تحدد في التنفس، نفث دموي.
زلة تنفسية جهدية.
في المراحل المتأخرة- غشي جهدي، أعراض قصور بطيني أيمن (RV).
العلامات:
القلبية الوعائية
وهط دوراني كبير، تسرع قلب، انخفاض توتر شرياني، * الضغط الوريدي الوداجي، نظم خبب، انقسام واسع للصوت القلبي الثاني (بشكل متأخر).
تسرع قلبي
يمكن أن تكون الأعراض في حدودها الدنيا (أصغرية) بشكل باكر في المرض.
بشكل متأخر- رفع بطيني أيمن، انقسام الصوت الثاني واحتداد المكونة الرئوية منه.
بشكل انتهائي – علامات القصور البطيني الأيمن.
التنفسية
زراق شديد، من نواحٍ أخرى لا توجد علامات موضعية.
احتكاك جنبي، ارتفاع في نصف الحجاب الحاجز، خراخر فرقعية، انصباب (عادةً مُدمى).
أخرى
¯ الحصيل البولي.
حمى منخفضة الدرجة.
الاستقصاءات:
صورة الصدر الشعاعية
غالباً خادعة ومضللة، ساحات رئوية ناقصة التروية الدموية، زيادة ظلال السرة الرئوية بشكل طفيف.
كثافات رئوية جنبية، انصباب جنب، ظلال خطية، ارتفاع نصف الحجاب الحاجز.
تضخم جذع الشريان الرئوي، تضخم قلبي، بروز بطيني أيمن.
ECG
S1Q3T3 (انظر شكل 52).
¯ موجة T في V4-V1.
حصار الغصن الأيمن.
تسرع قلب جيبي.
علامات ضخامة بطين أيمن وإجهاده.
غازات الدم
¯PaO2 ¯ Pa CO2.
(¯Pa CO2).
¯Pa O2 الجهدي أو نقص الإشباع (على اختبار الجهد المنهجي).
ومضان V/Q.
مناطق كبيرة من نقص التروية.
اضطراب (أو اضطرابات) في التروية غير متناسبة مع ومضان التهوية.
قد يكون غير شاذ.
التصوير الوعائي الرئوي.
هو التشخيص الحاسم.
هو التشخيص الحاسم.
عادةً مُشخص، لكن قد تكون هناك حاجة للخزعة الرئوية لإثبات التشخيص.
A. المظاهر السريرية:
1. الصمة الرئوية الكبيرة الحادة:
المظاهر السريرية هي الوهط الدوراني haemodynamic collapse الحاد مع الألم الصدري المركزي والخوف وانخفاض النتاج القلبي والغشي Syncope، وتنتج الفيزيولوجية المرضية عن انسداد أكثر من 50% من الشريان الرئوي الرئيسي أو القريب مما يؤدي إلى نقص حاد في النتاج القلبي وتوسع بطيني أيمن، ونجد بالفحص تسرع قلب جيبي وانخفاض توتر شرياني وتضيق وعائي محيطي، كما توجد بشكل نموذجي سرعة تنفس مع زراق وارتفاع JVP، ويمكن سماع خبب gallop بطيني أيمن مع انقسام واسع في الصوت القلبي الثاني، ولا يتوقع وجود العلامات الأخرى لارتفاع التوتر الشرياني الرئوي في الصمة الرئوية الكبيرة الحادة.
2. الصمة الرئوية الصغيرة الحادة:
سيتظاهر غالبية المرضى بما يُدعى (متلازمة الاحتشاء الرئوي) Pulmonary Infarction Syndrome مع التهاب جنب وقصر نفس ونفث دموي وقد يوجد سريرياً احتكاك جنبي وعلامات انصباباً جنبياً، وقد تظهر صورة الصدر الشعاعية (انظر شكل 51) كثافة إسفينية الشكل ناتجة عن النزف أو تظهر انصباب جنبي أو ارتفاع الحجاب الحاجز، وتتظاهر بعض الحالات بزلة معزولة ويميل هؤلاء المرضى لأن يكون لديهم خثرة مركزية أكثر اتساعاً إذا ما أجري لهم تصوير وعائي رئوي.
الشكل 51: مظاهر الصمة الخثرية الرئوية أو الاحتشاء الرئوي على صورة الصدر الشعاعية.3. الصمة الحادة في المرضى المصابين بمرض قلبي رئوي:
يمكن للمرضى الذين لديهم درجة صغيرة من الاحتياطي القلبي الرئوي أن يتظاهروا بتدهور كبير مفاجئ في حالتهم السريرية حتى مع الصمة الرئوية الصغيرة، ويمكن أن تُحجب المظاهر السريرية للـ PE بالمظاهر السريرية للمرض المستبطن وقد يكون التشخيص صعباً في هذه الحالة الهامة، وإذا ما أردنا إنجاز استقصاء وتدبير ناجحين في هذه المجموعة من المرضى فلابد من وجود درجة عالية من الشك في هذه الحالات.
4. الصمة الخثرية الوريدية المزمنة المؤدية لارتفاع التوتر الشرياني الرئوي الصمي الخثري:
وهي حالة نادرة نسبياً لكنها هامة وهي تحدث بدون قصة سابقة لـ PE حادة في أكثر من 50% من الحالات، ويراجع المرضى بشكل نموذجي بقصة زلة جهدية وغشي وألم صدري تتطور على مدى شهور أو سنوات، وتوجد بالفحص علامات ارتفاع توتر شرياني رئوي مع احتداد المكونة الرئوية للصوت القلبي الثاني ورفع heave بطيني أيمن، كما يرتفع الـ JVP (الضغط في الأوردة الوداجية) وقد توجد موجات V مشيرةً لقلس Regurgitation الصمام مثلث الشرف. وإن المرضى المصابين بارتفاع توتر شرياني رئوي شديد ثانوي للصمات الرئوية المزمنة ينبغي أخذهم بعين الاعتبار من أجل استئصال الخثرة وبطانة الشريان Thromboendarterectomy وتشمل هذه العملية استئصال الخثرة السادة المتعضية بواسطة استئصال بطانة الشريان، وينبغي إجراء العملية في مراكز اختصاصية ورغم أن معدل الوفيات الجراحية يُعتبر هاماً (10-20%) إلا أنها ذات درجة نجاح عالية.
B. الاستقصاءات:
ينبغي أن يخضع كل المرضى المراجعين بصمة رئوية مشتبهة لاستقصاءات أساسية تتضمن صورة الصدر الشعاعية وتخطيط القلب الكهربائي وغازات الدم الشرياني.
1. صورة الصدر الشعاعية:
رغم أن صورة الصدر الشعاعية يمكن أن تكون طبيعية أو تبدي تبدلات غير نوعية إلا أنها قيمة بشكل كبير في نفي التشاخيص الأخرى كقصور القلب أو ذات الرئة أو استرواح الصدر أو الورم، وتتضمن الموجودات الشائعة في الـ PE ارتشاحات بؤرية وانخماصاً شدفياً (قطعياً) وارتفاع نصف الحجاب الحاجز وانصباباً جنبياً (انظر شكل 51)، ورغم أن الكثافة الإسفينية الشكل وقاعدتها على الجنب وصفت بشكل جيد إلا أنها نادرة، أما نقص التوعية الموصوفة في الانصمام الكبير فهي غالباً صعبة الكشف، وإن صورة الصدر الشعاعية الطبيعية في المريض المصاب بزلة حادة ونقص أكسجة دموية تزيد احتمالية الـ PE.
2. تخطيط القلب الكهربي:
إن شذوذات الـ ECG في PE شائعة لكنها عادةً تتضمن تبدلات غير نوعية في القطعة ST و/أو موجة T وأما نموذج S1Q3T3 الكلاسيكي (انظر شكل 52) فهو نادر وأيضاً غير نوعي للـ PE، كما يُعتبر الـ ECG مفيداً أيضاً في نفي تشاخيص أخرى كالاحتشاء القلبي الحاد والتهاب التامور.
الشكل 52: ECG لدى مريض مصاب بصمة رئوية يبدي نموذج S1Q3T3. موجة S في الاتجاه I موجة Q و T المنقلبة في الاتجاه III.3. غازات الدم الشرياني:
يتميز الانصمام الرئوي بعدم توافق التهوية والتروية ونقص النتاج القلبي مع انخفاض إشباع الأوكسجين الوريدي المختلط وفرط التهوية، وتبدي غازات الدم الشرياني بشكل نموذجي نقص الضغط الجزئي لـ O2 مع ضغط جزئي طبيعي أو منخفض لـ CO2، ويمكن أن تكون قيم الضغط الجزئي لـ O2 و CO2 طبيعية خاصة في الصمةالصغيرة، ويؤدي الوهط القلبي الوعائي في الـ PE الكبيرة الحادة بشكل نموذجي لحماض استقلابي.
4. المثنويات D-dimers:
هي ناتج تدرك نوعي وتُحرر في الدوران عندما يخضع الفيبرين (الليفين) المرتبط بشكل متصالب للانحلال الفيبريني داخلي المنشأ، وفي المرضى الذين يشتبه لديهم بـ PE فإن انخفاض D-dimers المصلي ( 500 مغ/مل المقاس بواسطة ELISA) له قدرة تنبوئية 95% لاستبعاد ونفي الـ PE ولذلك يمكن استعمال D-dimers كاختبار تقصي أولي (انظر شكل 53)، لكن من ناحية ثانية لا يشخص D-dimers الإيجابي الـ PE بشكل أكيد لأنه يمكن رؤية المستويات المرتفعة في كامل طيف الحالات الالتهابية بما فيها ذات الرئة.
5. التصوير:
لقد كان تفرّس التهوية - التروية الرئوية (V/Q) الطريقة الأكثر شعبية لمحاولة إثبات وجود PE من خلال إثبات وجود اضطرابات (عدم توافق) في التروية، ولكن بشكل عملي يكون لدى العديد من المرضى المراجعين بـ PE مشتبهة مرض قلبي رئوي مزمن سابق الوجود (مثل الـ COPD) والذي يمكن أن يحد بشكل كبير من القدرة التشخيصية لتفرّس التهوية - التروية ويؤدي إلى تقارير غير محددة، وإن إدراك وجود عدم المصداقية في تفرس التهوية - التروية وتوافر تصوير CT الحلزوني مؤخراً في معظم مشافي UK قد أدى لزيادة استعمال التصوير الوعائي الرئوي بـ CT، لكن يبقى تفرس التهوية- التروية مفيداً في المرضى غير المصابين سابقاً بمرض رئوي وينبغي إجراؤه في غضون 24 ساعة من المراجعة لأن بعض التفريسات تعود إلى الطبيعي بسرعة كبيرة و 50% منها تفعل ذلك خلال أسبوع واحد، أما التصوير الوعائي المقطعي المحوسب CT الحلزوني فله حساسية ونوعية جيدتين من أجل الصمة المركزية أو القطعية (الشدفية) وهو يعتبر حالياً الاستقصاء المُختار في المرضى المراجعين بزلة تنفسية معزولة، أما الأمواج فوق الصوتية بالدوبلر الملون لأوردة الساقين فتبقى الاستقصاء المختار في المرضى المصابين بـ DVT سريري لكن يمكن أن يُطبق أيضاً على المرضى المراجعين بمظاهر الـ PE لوحدها (فقط) لأنه سيكون لدى العديد منهم خثرة دانية يمكن كشفها في الأطراف السفلية، وإنه لأمر هام أن نلاحظ أنه يمكن زيادة حساسية ونوعية تفرس التهوية-التروية في إثبات أو نفي الانصمام الرئوي باستعمال مقياس الاحتمالية السريري البسيط الذي يحدد الخطر السريري المرتفع أو المنخفض.
6. الإيكو القلبي:
يمكن استعمال الإيكو القلبي لتشخيص PE المركزية الكبيرة وهو قيّم لنفي الحالات الأخرى كالاحتشاء العضلي القلبي والتسلخ الأبهري Aortic Dissection والاندحاس التاموري Pericardial Tamponade، وتحدث التبدلات فقط عندما يكون قد حدث انسداد هام في الدوران الرئوي ولذلك ينبغي إجراء هذا الاستقصاء فقط في المرضى الذين لديهم انخفاض توتر شرياني جهازي، ويمكن زيادة الدقة باستعمال الإيكو عبر المري والذي من المحتمل أكثر بكثير أن يبدي جلطة Clot إما في القلب الأيمن أو الشرايين الرئوية الرئيسية.
7. التصوير الوعائي الرئوي:
رغم أنه يُقال بأن التصوير الوعائي الرئوي التقليدي هو (المعيار الذهبي) لتشخيص PE، إلا أنه قد توجد صعوبات في تفسيره وقراءته حتى من قبل أخصائي الأشعة الخبير، وبينما لا توجد مضادات استطباب مطلقة له إلا أنه يجب التمرس على بذل رقابة وعناية خاصتين لدى المرضى المعروف عنهم أن لديهم حساسية للمادة الظليلة.
C. التدبير:
1. الإجراءات العامة:
قد تكون الأفيونات ضرورية لتسكين الألم وإزالة الشدة لكن ينبغي استخدامها بحذر كبير في المريض منخفض الضغط، وقد يكون الإنعاش بالتمسيد القلبي الخارجي ناجحاً في المريض الذي شارف على الموت من خلال طرد وتحطيم الصمة المركزية الكبيرة، وينبغي إعطاء الأوكسجين لكل المرضى ناقصي الأكسجة بالتركيز الضروري لإعادة إشباع الأوكسجين الشرياني لفوق الـ 90%، ويجب تجنب المدرات وموسعات الأوعية في الحالات الحادة، أما الأدوية المقوية للقلب فهي ذات قيمة محدودة أيضاً في المريض المصدوم لأن البطين الأيمن المتوسع ناقص الأكسجة في حالة PE الكبيرة يكون محرضاً بشكل شبه أعظمي بفعل الكاتيكولامينات داخلية المنشأ.
2. مضادات التخثر:
يجب إعطاء الهيبارين لكل المرضى الذين لديهم اشتباه سريري عالي للـ PE بينما تُنتظر نتائج الاختبارات المؤكدة، ولقد ثبت أن الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي المُعطى تحت الجلد فعّال كالهيبارين الوريدي غير المجزأ كما أن إعطاءه أسهل بكثير، وتُعاير الجرعة حسب وزن المريض وهو لا يحتاج للمراقبة باختبارات التخثر، ويُعتبر الهيبارين فعالاً في إنقاص معدل الوفيات في PE بإنقاص إمكانية حدوث صمات إضافية، ويجب أن يُعطى لـ 5 أيام على الأقل ثم يُتابع بإعطاء مضادات التخثر باستعمال الوارفارين الفموي، ويجب عدم إيقاف الهيبارين حتى يكون الـ INR فوق الـ 2، ومازالت مدة المعالجة بالوارفارين تخضع للدراسة الدقيقة لكن ينبغي الاستمرار به على الأقل 6 أسابيع في المرضى الذين يكون لديهم سبب للـ DVT قابل للتحديد وعكوس مثل جراحة الورك Hip surgery ولـ 3 شهور في المرضى الذين ليس لديهم سبب قابل للتحديد، أما المرضى الذين لديهم خطر مستبطن مؤهب للتخثر أو قصة صمة سابقة فينبغي إعطاؤهم مضادات التخثر مدى الحياة.
EBM
الانصمام الخثري الوريدي الحاد VTE- استعمال الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي تحت الجلد:
يعتبر الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي المعطى تحت الجلد بجرعات مضبوطة تبعاً للوزن المعالجة المختارة للـ VTE الحاد.
3. المعالجة الحالة للخثرة:
المرضى المصابون بـ PE كبيرة وحادة ولديهم دليل على اضطراب في وظيفة البطين الأيمن من خلال التصوير بالإيكو القلبي أو دليل على انخفاض التوتر الشرياني ينبغي أخذهم بعين الاعتبار من أجل المعالجة العاجلة الحالة للخثرة بعد تأكيد التشخيص، ويمكن استعمال الستربتوكيناز أو alteplase (مفعّل مولدٍ البلاسمين النسيجي البشري أو tPA)، وهذا الأخير أغلى لكنه أقل احتمالاً لأن يؤدي لتأثيرات جانبية جهازية وانخفاض توتر شرياني، وتعتبر جرعة 60 مغ وريدياً والمعطاة خلال 15 دقيقة كافية وينبغي إعطاء الهيبارين بعدها.
4. المرشحات (المصافي) الأجوفية Caval filters:
إن المرضى المصابين بـ PE معاودة رغم السيطرة الكافية المضادة للتخثر يستفيدون من إدخال مرشحة توضع في الوريد الأجوف السفلي تحت منشأ الأوعية الكلوية، ويمكن وضع مثل هذه المرشحات أيضاً في المرضى المصابين بـ PE والذين تكون لديهم مضادات التخثر مضاد استطباب (مثلاً مباشرة بعد الجراحة العصبية).
EBM
الصمة الخثرية الوريدية الكبيرة الحادة- دور حالات الخثرة:
ثبت أن المعالجة الحالة للخثرة في المرضى المراجعين بصمة خثرية وريدية كبيرة حادة تسبب تصحيحاً أكثر سرعة لعدم الاستقرار الحركي الدموي وتنقص خطر تكررالصمة مقارنةً باستعمال الهيبارين.
قضايا عند المسنين.
المرض الصمي الخثري:
ـ يرتفع خطر المرض الصمي الخثري بمقدار ضعفين ونصف فوق عمر 60 سنة.
ـ تزيد المعالجة المعيضة للهرمونات في النساء فوق عمر الـ 60 خطر الصمة الخثرية بمقدار ضعفين إلى أربعة أضعاف.
ـ ينبغي أخذ المعالجة الوقائية للصمات الخثرية الوريدية بالاعتبار في كل المرضى المتقدمين بالعمر الذين يكونون مقعدين (غير متحركين) بسبب مرض حاد، باستثناء عندما يكون هذا ناجماً عن سكتة حادة لأن الهيبارين يزيد خطر المضاعفات النزفية.
ـ يزداد انتشار السرطان ما بين هؤلاء المصابين بـ DVT مع تقدم العمر، لكن الخطر النسبي للخباثة مع DVT يهبط مع التقدم بالعمر، لذلك لا يكون الاستقصاء المكثف مبرراً إذا لم يظهر التقييم الأولي دليلاً على وجود تنشؤ مستبطن.
ـ يكون المرضى المتقدمون بالعمر أكثر حساسية للتأثيرات المضادة للتخثر للوارفارين وهذا ناجم بشكل جزئي عن الاستعمال المتزامن لأدوية أخرى ووجود أمراض أخرى، ويكون النزف المهدد للحياة أو المميت لدى استعمال الوارفارين أكثر شيوعاً بشكل كبير في هؤلاء الذين تكون أعمارهم فوق الـ 80 عام.
ـ ينبغي ألا تُعطى المعالجة المضادة للتخثر طويلة الأمد بشكل وقائي للناس المتقدمين بالعمر الذين لديهم إقعاد مزمن (عدم حركة) وذلك بسبب عدم وجود دليل على أن الحالة الأخيرة تزيد خطر الانصمام الخثري.
رد مع اقتباس
